Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

La ricostruzione mammaria con protesi è ancora oggi la modalità di ricostruzione più diffusa. La scelta di una ricostruzione con protesi è spesso legata da un lato, al desiderio della paziente di essere sottoposta a un intervento poco invasivo – che nell’immaginario comune comporta anche un miglioramento estetico – e dall’altro, all’impossibilità da parte di molte Breast Units di offrire una ricostruzione autologa. Negli ultimi anni, inoltre, la maggiore diffusione dei programmi di screening e di sensibilizzazione ha permesso di ridurre drasticamente il numero di procedure chirurgiche altamente demolitive – come le mastectomie terapeutiche – a favore di una chirurgia più conservativa (Breast Conserving Surgery, BCS). Questi stessi programmi hanno permesso l’identificazione precoce di pazienti con mutazione dei geni oncosoppressori BRCA 1-2, che presentano un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma mammario e per i quali è indicato ricorrere a una mastectomia profilattica bilaterale. Proprio questa bilateralità sembrerebbe oggi essere la motivazione principale che spinge a una ricostruzione con impianti protesici, piuttosto che con tessuto autologo ¹.
La ricostruzione della mammella con protesi include interventi che differiscono tra loro per tecnica chirurgica, timing e indicazione; essi hanno, però, in comune l’intento di ripristinarne il volume asportato con la mastectomia tramite l’impiego di un impianto protesico.
La diffusione della ricostruzione mammaria con protesi iniziò faticosamente negli anni ’70 ^2,3. Dopo un primo impiego delle protesi mammarie in chirurgia estetica nel 1963, Olivari, nel 1976, ripropose il lembo di muscolo gran dorsale, associato all’inserimento di un impianto di silicone, per ottenere una ricostruzione cutanea e volumetrica in un unico tempo. Il lembo di gran dorsale era già stato descritto alla fine dell’800 da Tansini per la ricostruzione della parete toracica; era poi stato accantonato, e dimenticato, perché, sulla base dell’errata teoria di Halsted, si era creduto che l’impiego di lembi per riparare la perdita di sostanza, dovuta alla mastectomia, avrebbe favorito la diffusione del tumore.
Alla fine degli anni ’70 vennero pubblicati i primi casi di impianti mammari posizionati sotto il muscolo pettorale e, cosa più importante, introdotti gli espansori mammari di Radovan, i quali hanno determinato una svolta nella ricostruzione che è così diventata una tecnica rapida, poco invasiva e senza cicatrici in altre sedi ⁴.
La semplicità della tecnica è stata determinante per diffondere l’importanza della ricostruzione mammaria anche tra i chirurghi generali e fare in modo che venisse ritenuta parte integrante nel trattamento del carcinoma mammario. Oggi, nei paesi sviluppati, esiste tra medici e pazienti la consapevolezza che la ricostruzione è parte integrante del trattamento del carcinoma mammario; per quelle pazienti costrette ad affrontare un intervento di mastectomia seguito dalla ricostruzione, esso rappresenta un grande stimolo psicologico poiché le aiuta a spostare l’attenzione su aspetti positivi come la conservazione dell’integrità corporea e della femminilità, piuttosto che a concentrare le loro risorse vitali sulla malattia. Dalla fine degli anni ’70 a oggi, c’è stata una rapida e continua evoluzione nei materiali e nelle tecniche chirurgiche che ha condotto a una migliore selezione nelle indicazioni, nella scelta dei materiali e nell’approccio chirurgico alla ricostruzione mammaria con protesi. Gli impianti protesici utilizzati nella ricostruzione mammaria sono sostanzialmente i medesimi impiegati, in chirurgia estetica, per la mastoplastica additiva. Le protesi mammarie sono dispositivi medici di classe III, ovvero sono dispositivi che vengono inseriti nel corpo e vi restano per più di 30 giorni.
Fino all’inizio degli anni ’90, vennero impiegate protesi rotonde, a superficie liscia e contenuto in gel di silicone; nel ’92 un primo allarme internazionale sulla possibilità che le protesi in silicone potessero essere responsabili di patologie autoimmuni, spinse a utilizzare esclusivamente protesi in silicone, contenenti soluzione fisiologica, o protesi a doppia camera costituite da un nucleo interno in gel di silicone e una camera esterna gonfiabile contenente soluzione fisiologica; ma i risultati ottenuti con questo tipo di protesi furono deludenti, soprattutto a causa della facilità con cui si sgonfiavano perdendo volume.
Vennero, quindi, introdotte in commercio delle protesi a superficie “ruvida”, ovvero con un rivestimento esterno in silicone testurizzato. Questo tipo di rivestimento si è rivelato più resistente, capace di dare risultati più duraturi e una con minore incidenza di complicanze. Sempre allo scopo di ridurre le complicanze – in particolare di ridurre l’incidenza di contrattura capsulare – intorno all’involucro di silicone è stato introdotto un rivestimento di poliuretano. Sebbene le protesi rivestite di poliuretano siano oggi abbastanza diffuse in Sud America e in Europa, non sono mai state approvate negli USA a causa di una loro supposta cancerogenicità, nei fatti, dimostrata solo nei ratti in laboratorio.
Contemporaneamente, sono state introdotte anche nuove forme di protesi mammarie: si è passati così dalle uniformi protesi rotonde degli anni ’80, ad avere oggi una larga disponibilità di protesi, dette anatomiche, che simulano meglio il profilo della mammella femminile grazie alle loro diverse forme, misure e spessori, favorendo un risultato più naturale. Dal 2011 le protesi testurizzate, in particolare le protesi macro-testurizzate, tornarono a essere sotto accusa per la possibile associazione con alcune complicanze, quali il sieroma tardivo e, soprattutto, con il linfoma anaplastico a grandi cellule, una rarissima, ma grave, patologia che descriveremo nel paragrafo sulle complicanze ^5,6. Nel dicembre 2018, mentre le protesi a superficie macro-testurizzata uscivano dal commercio, sostituite da protesi con involucro a testurizzazione meno aggressiva, si assistette al ritorno delle protesi a superficie liscia.
Attualmente sono disponibili:

• protesi a superficie microtesturizzata, differente a seconda dei fabbricanti;
• protesi a superficie liscia;
• protesi in poliuretano di forme e misure differenti, dove consentite.

Recentemente, per migliorare l’interazione tra protesi e organismo, sono state introdotte nell’uso le matrici dermiche acellulari (Acellular Dermal Matrix, ADM); queste presentano l’ulteriore vantaggio di rendere l’intervento meno invasivo, consentendo di posizionare la protesi su un piano parzialmente, o totalmente sovramuscolare, e riducendo, o evitando, la compromissione del muscolo pettorale.
La scelta del tipo e del posizionamento dell’impianto, l’impiego o meno di ADM e la cicatrice d’accesso per l’inserimento della protesi devono tenere conto di diversi elementi:

• il tipo di intervento oncologico che è stato effettuato;
• se e come devono proseguire i trattamenti oncologici (chemio/radioterapia);
• della mono o bilateralità della ricostruzione;
• della conformazione fisica della paziente;
• dell’esperienza e delle preferenze dell’operatore.

Il timing della ricostruzione con protesi si distingue in:

• ricostruzione immediata: la protesi definitiva viene inserita nel medesimo tempo chirurgico della mastectomia;
• ricostruzione differita: alla fine dell’intervento chirurgico, s’inserisce un espansore mammario e, raggiunto il volume desiderato, dopo qualche mese di espansione, l’espansore viene sostituito con una protesi definitiva in un successivo intervento chirurgico;
• ricostruzione tardiva: la ricostruzione mammaria viene affrontata a distanza di tempo dall’intervento di mastectomia.

La scelta del timing e delle modalità di ricostruzione dipende da un insieme di fattori che vedono interfacciarsi i trattamenti oncologici pre-, intra- e postoperatori, le condizioni generali della paziente e l’esperienza dell’equipe chirurgica.
La scelta delle modalità di ricostruzione dipende dalla valutazione di molti fattori:

• tipo di intervento oncologico (mastectomia radicale o sottocutanea, con o senza conservazione del complesso areola capezzolo);
• necessità d’integrazione solo volumetrica;
• necessità d’integrazione cutanea e volumetrica;
• necessità d’effettuare un rimodellamento della cute (nella mastectomia sottocutanea in caso di ptosi mammaria);
• necessità di radioterapia dopo mastectomia (postmastectomy radiotherapy, PMRT);
• condizioni di salute generale ed età della paziente;
• forma e dimensione della mammella controlaterale;
• habitus e BMI (Body Mass Index) della paziente;
• aspettative e desideri della paziente;
• esperienza del team dei chirurghi ricostruttori.

Fattori che depongono a favore della ricostruzione con protesi sono:

• età avanzata della paziente (in genere oltre i 65 anni);
• pazienti fumatrici nelle quali può essere controindicata la ricostruzione con tecnica microchirurgica;
• ricostruzione bilaterale;
• pazienti che rifiutano la presenza di cicatrici in altre parti del corpo quali addome o cosc
• pazienti che rifiutano interventi maggiori per timore della chirurgia o dell’ospedalizzazione prolungata;
• pazienti troppo magre (BMI <18 kg/m²) o troppo grasse (BMI > 35 kg/m²) nelle quali è difficile, per opposti motivi, la mobilizzazione di tessuto da altre sedi corporee.

In linea generale, si potrebbe dire che la ricostruzione con protesi è indicata quando esistono controindicazioni alla ricostruzione autologa oggi considerata gold standard di trattamento.
Il timing di ricostruzione – immediata, tardiva o differita – è fortemente influenzato dall’eventuale radioterapia pregressa o postoperatoria. La radioterapia aumenta sensibilmente l’incidenza di complicanze in qualsiasi tipo di ricostruzione ma, soprattutto, in quella protesica.
Non c’è al momento un protocollo condiviso sulla tecnica da scegliere in caso di PMRT, poiché anche i lembi risentono negativamente di PMRT ⁷.
Il team multidisciplinare della Breast Unit e la paziente, adeguatamente informata, decidono individualizzando il trattamento caso per caso.
L’inserimento di espansori mammari è controindicato se la cute è stata precedentemente irradiata o deve essere irradiata nel postoperatorio. Gli espansori, probabilmente per la presenza della valvola metallica attraverso cui avviene il gonfiaggio, tendono a esporsi con maggiore facilità rispetto alle protesi definitive.

La ricostruzione mammaria con espansore e protesi è quella che, in base al timing, definiamo come “ricostruzione differita” ed è indicata nei casi in cui è necessario effettuare una integrazione sia volumetrica che cutanea, quindi nei casi in cui viene effettuata una mastectomia radicale modificata secondo Madden. Gli espansori mammari, come le protesi mammarie, sono dispositivi medici di classe III; sono costituiti da un involucro di silicone, a superficie testurizzata, nel cui contesto è inserita una valvola che consente il riempimento graduale dell’espansore con soluzione fisiologica; il riempimento viene continuato fino a raggiungere il volume desiderato della neo mammella.
Il funzionamento di un espansore mammario è basato sulle proprietà viscoelastiche della cute e in particolare su quella che viene detta di stress relaxation, ovvero la capacità che ha la cute di distendersi dopo un’adeguata tensione e mantenerne poi la memoria; esempi di questa capacità sono la cute dell’addome che si distende durante la gravidanza, o che si gonfia sotto la spinta di una neoformazione o di un accumulo di liquido (sieromi, ematomi ecc).
L’indicazione principale degli espansori mammari è la mastectomia radicale modificata secondo Madden, quindi, con sacrificio della cute e della ghiandola.

Pianificazione dell’intervento e inserimento dell’espansore

La scelta dell’espansore va fatta in fase preoperatoria, discutendone con la paziente. Esistono diverse forme di espansori – rotondi, a cornetto, anatomici – con differente rapporto larghezza-lunghezza; la forma dell’espansore viene scelta dal chirurgo in base alla conformazione della paziente: BMI, forma e volume della mammella controlaterale, e forma del torace.
I risultati migliori si hanno quando la mammella controlaterale è piccolo/media e soprattutto non ptosica; nel caso in cui lo sia, come è di fatto nelle donne più anziane, bisognerà intervenire anche sulla mammella controlaterale per ottenere una buona simmetria tra le due mammelle; infatti, il risultato finale di una ricostruzione con espansore e protesi non potrà mai simulare una mammella ptosica (risultato che, invece, si ottiene facilmente con la ricostruzione autologa). Una volta completata la mastectomia, l’espansore viene inserito attraverso la medesima incisione cutanea, in un piano creato dal chirurgo al di sotto dei muscoli pettorali e delle inserzioni costali del dentato. L’espansore viene ricoperto tutto, o in parte, dallo stato muscolare; a volte, la parte inferiore dell’espansore, in genere per scelta del chirurgo, resta sottocutanea. Recentemente è stato introdotto l’uso di matrici acellulari dermiche (Acellular Dermal Matrix, ADM) di derivazione animale, inserite per rivestire la parte inferiore dell’espansore che altrimenti resterebbe sottocutanea. In alcuni casi, l’impiego delle ADM aiuta a definire meglio il solco sottomammario e rende la tecnica meno invasiva, perché è necessario un minore scollamento del piano muscolare e sembra anche ridurre l’incidenza di contrattura capsulare; di contro, l’impiego delle ADM comporta l’introduzione di altro materiale estraneo nell’organismo ed espone a una maggiore incidenza di sieromi.

Fase di espansione

Come abbiamo detto, gli espansori sono dotati di una valvola attraverso la quale, per via trans cutanea, avviene il gonfiaggio. La valvola si trova sulla superficie anteriore dell’espansore, immediatamente al di sotto della cute e del sottile strato muscolare. Il chirurgo identifica (se necessario con l’aiuto di una calamita fornita dagli stessi produttori) il punto esatto dove si trova la valvola e introduce, mediante siringa e ago, la soluzione fisiologica. La procedura è semplice e non dolorosa per la paziente. La quantità di soluzione fisiologica da introdurre è variabile (da 20 a 100 ml); in genere si fanno espansioni a cadenza settimanale, ma anche il ritmo con cui fare le espansioni può variare.
In un intervento ben pianificato il volume desiderato si raggiunge in genere in un paio di mesi. Una volta raggiunto, dopo un periodo di stabilizzazione, s’interviene con un secondo intervento che consiste nella rimozione dell’espansore, nel controllo e nell’adeguamento della tasca, e nell’inserimento della protesi definitiva. Nella maggior parte dei casi sarà necessario fare un intervento di simmetrizzazione della mammella controlaterale mediante mastopessi o mastoplastica riduttiva (Fig. 1).

Per completare la ricostruzione si può effettuare anche la ricostruzione del complesso areola-capezzolo che noi preferiamo effettuare a distanza di qualche mese dall’inserimento della protesi definitiva e della simmetrizzazione per essere certi di posizionare il neo capezzolo nella posizione più corretta.
Esistono diverse tecniche di ricostruzione del complesso areola-capezzolo. Dal semplice tatuaggio alla ricostruzione con lembi cutanei e innesto di cute per la ricostruzione dell’areola. Se è di dimensioni adeguate, si preleva la cute dall’areola controlaterale; se non è disponibile cute areolare, si preleva una striscia di cute dalla regione inguino-crurale, giacché ha un colore molto simile a quello della cute dell’areola.
Una ricostruzione differita dovrebbe essere completata entro 3/6 mesi, ma ci sono eventi che possono intervenire a complicare il percorso:

• l’esposizione dell’espansore: avviene quando il rivestimento cutaneo è troppo sottile, o non vitale, o in seguito a ematomi, sieromi o infezioni; l’esposizione dell’espansore è molto frequente quando viene inserito su cute precedentemente irradiata;
• la contrattura capsulare: rende impossibili le espansioni e si verifica quando, per un qualche motivo, non è stato possibile iniziare precocemente le espansioni o queste sono state interrotte; ad esempio in pazienti che hanno in corso trattamenti di chemioterapia per interferenza di complicanze sistemiche;
• la rottura dell’espansore (rara, ma possibile).

Questi eventi interrompono la fase di espansione; in questi casi, si rimuove l’espansore e si ritarda la ricostruzione o si provvede a una ricostruzione con tessuto autologo.
Di regola, la ricostruzione differita con espansore e protesi è indicata, come abbiamo detto, quando si devono integrare cute e volume, quindi, dopo mastectomia radicale modificata secondo tipo Madden; talvolta però l’inserimento di un espansore può essere utile anche in caso di mastectomia sottocutanea.
Oggi, quando viene effettuata una mastectomia sottocutanea, in genere si preferisce la ricostruzione prepettorale immediata, ma se il lembo di cute è sottile e non dà garanzie di una buona copertura anche in caso di mastectomia sottocutanea, si può inserire un espansore sottomuscolare e gonfiarlo quanto necessario. Quindi, quando le condizioni della cute si sono stabilizzate, si provvede alla sostituzione dell’espansore con la protesi definitiva.
La ricostruzione differita con espansore-protesi comporta alcuni svantaggi:

• due interventi chirurgici in anestesia generale;
• una fase di espansione che per alcune pazienti può costituire uno stress (pazienti che abitano in sedi lontane dalla Breast Unit, pazienti non indipendenti negli spostamenti ecc.);
• nella maggior parte dei casi, la necessità di dovere simmetrizzare la mammella controlaterale.

Nonostante ciò, se eseguita da equipe esperte, consente di ottenere buoni risultati nei casi di integrazione cutanea e volumetrica, e nelle pazienti che rifiutano, o per le quali è controindicata, la ricostruzione autologa.

La ricostruzione mammaria con impianto protesico immediato (Direct-To-Implant Breast Reconstruction, DTI) nasce dall’esigenza di ottenere in un unico tempo chirurgico una mammella di aspetto gradevole, evitando che la paziente viva una condizione di mutilazione postoncologica o che subisca uno stress psico-fisico derivato dall’impiego di procedure differite (ad es., la ricostruzione in due tempi con espansore e protesi) ⁸.
Tale ricostruzione è eseguita contestualmente a interventi di mastectomia profilattica o terapeutica che consentono di conservare totalmente (mastectomia skin/nipple-sparing) o parzialmente (mastectomia skin-reducing) la cute mammaria. Essa può essere effettuata solo a condizione che i lembi cutanei residuati alla procedura demolitiva siano ben vascolarizzati; prevede che la protesi mammaria possa essere alloggiata in sede totalmente sottomuscolare, parzialmente sottomuscolare o prepettorale. La scelta della posizione dipende dalla localizzazione del carcinoma mammario (distanza dal muscolo grande pettorale), dalle caratteristiche morfologiche della mammella da ricostruire (dimensione e ptosi) e dalla qualità dei lembi cutanei residuati alla mastectomia (spessore) ⁹.
Vediamo nel dettaglio i possibili alloggiamenti della protesi mammaria:

• la ricostruzione totalmente sottomuscolare è impiegata per lo più, anche se ormai raramente, per mammelle di piccole dimensioni, nelle quali il tumore primitivo si trova a una distanza inferiore a 1 cm dalla fascia del muscolo pettorale e/o i lembi residuati alla mastectomia possiedano uno spessore inferiore a 1 cm. Essa è spesso gravata da numerose complicanze quali sieroma, ematoma, deformazione della mammella durante la contrazione del muscolo pettorale (breast animation deformity) e senso di tensione mammaria. Per tale motivo – e grazie alla recente introduzione di tecniche e materiali che permettono di proteggere in parte (specie nel polo inferiore), o totalmente, la protesi – tale ricostruzione è stata progressivamente abbandonata a favore di quelle parzialmente sottomuscolare e prepettorale ^10,11;
• la ricostruzione parzialmente sottomuscolare è indicata per mammelle di qualsiasi dimensione, con o senza ptosi, in cui i lembi residuati alla mastectomia abbiano uno spessore superiore a 1 cm, il tumore primitivo sia localizzato a una distanza inferiore a 1 cm dalla fascia del muscolo pettorale e non sia prevista radioterapia adiuvante. In questo tipo di ricostruzione, la protesi mammaria è protetta superiormente dal muscolo grande pettorale e inferiormente può essere rivestita da un lembo dermico peduncolato sul solco sottomammario o da una matrice dermica acellulare in base alla presenza, o meno, di ptosi mammaria ¹²;
• la ricostruzione prepettorale può essere effettuata in mammelle di ogni dimensione, ptosiche o meno, in cui lo spessore dei lembi residuati dalla mastectomia sia superiore a 1 cm. Essa è indicata in caso di mastectomia terapeutica – se il carcinoma dista più di 1 cm dalla fascia muscolare e non sia prevista radioterapia adiuvante – e in caso di mastectomia profilattica. In questo tipo di ricostruzione, la protesi mammaria si trova in posizione sottocutanea ed è avvolta totalmente da una matrice dermica acellulare ^13,14. 

Il lembo muscolocutaneo peduncolato di gran dorsale rappresenta uno dei cavalli di battaglia della ricostruzione della mammella femminile. È un lembo di tipo V secondo la classificazione dei lembi muscolari di Mathes e Nahai, poiché vascolarizzato da un peduncolo principale costituito dall’arteria toraco-dorsale e da diversi peduncoli secondari costituiti dalle arterie intercostali posteriori ¹⁵.
Esso trova indicazione nella ricostruzione di mammelle di piccola e media dimensione a seguito di una mastectomia radicale modificata (MRM) o di una mastectomia eseguita dopo precedente chirurgia mammaria conservativa associata a radioterapia (mastectomia di salvataggio). È un lembo di prima scelta quando non è possibile ricorrere a una ricostruzione con lembo microchirurgico per presenza di controindicazioni (fumo, diabete mellito, obesità, alterazione dei fattori della coagulazione in senso pro-trombotico, paucità di tessuto al sito donatore) o per motivazioni personali della paziente (non accettazione di cicatrice in altri siti donatori). Il lembo garantisce una reintegrazione dell’involucro cutaneo mammario con tessuto non irradiato e ben vascolarizzato ma sovente necessita dell’impiego di un impianto protesico o di un innesto di tessuto adiposo (lipofilling) al fine di ottenere un adeguato volume della neomammella ^16,17.

Tecnica chirurgica

• La marcatura del lembo si effettua con la paziente in posizione ortostatica. Si identificano palpatoriamente le salienze ossee corrispondenti all’apice della scapola, ai processi spinosi delle vertebre dorso-lombari a livello della linea mediana, e alla cresta iliaca posteriore. I limiti del gran dorsale sono quindi marcati in corrispondenza della linea mediana del dorso (margine posteriore), della linea ascellare posteriore (margine anteriore) e della cresta iliaca posteriore (margine inferiore). Il margine superiore è marcato seguendo una linea a concavità superiore che si porta dal cavo ascellare alla linea mediana del dorso passando due dita sotto l’apice della scapola. L’isola cutanea del lembo si disegna all’interno del perimetro del muscolo con orientamento orizzontale, in modo che la cicatrice residuata venga nascosta dal reggiseno. La dimensione dell’isola dipende dalla grandezza stimata del difetto da ricostruire e dalla necessità di consentire una chiusura per prima intenzione del sito donatore (Fig. 2);

• l’allestimento del lembo prevede che la paziente venga posizionata in decubito laterale con l’arto sollevato e abdotto. S’inizia con una incisione dell’isola cutanea sino a raggiungere in fondo la fascia muscolare del gran dorsale. Si prosegue quindi con lo scollamento dei lembi cutanei sovrastanti sino a identificare i limiti e le inserzioni del muscolo;
• il sollevamento del lembo muscolocutaneo avviene in senso anteroposteriore e in direzione caudo-craniale sino a identificare il peduncolo vascolare principale che viene preservato e il nervo toraco-dorsale che viene sezionato;
• dopo aver creato un tunnel sottocutaneo in regione ascellare, il lembo viene trasposto e ruotato di 180° in regione mammaria. Il sito donatore è chiuso per prima intenzione dopo posizionamento di un drenaggio in aspirazione;
• si riposiziona la paziente in decubito supino e si ancora inferiormente la porzione muscolare del lembo al solco sottomammario. Si procede poi al posizionamento di un drenaggio in aspirazione in un piano sottomuscolare e all’inserimento di una protesi di volume adeguato in una tasca totalmente sottomuscolare, costituita inferiormente dal muscolo gran dorsale e superiormente dal muscolo grande pettorale. Si passa poi alla chiusura della tasca suturando il margine inferiore del pettorale con il margine superiore del gran dorsale e si completa la ricostruzione suturando l’isola cutanea ai lembi residuati alla mastectomia. Si conclude con la medicazione occlusiva dei siti ricevente e donatore (Fig. 3).

La ricostruzione mammaria protesica può essere gravata da complicanze sistemiche e/o locali.
Le complicanze sistemiche più comuni sono:

• trombosi venosa profonda (TVP);
• embolia polmonare (EP).

I più importanti fattori di rischio sono rappresentati dall’età, dalla durata dell’intervento chirurgico, dalla presenza di una neoplasia attiva, di patologie del sistema venoso (ad es. varici agli arti inferiori e precedenti episodi di TVP) o di alterazioni del sistema della coagulazione in senso pro-trombotico (ad es. trombofilia), dalla prolungata immobilizzazione preoperatoria e peri-operatoria e dall’anestesia generale. Per ridurre il rischio d’insorgenza di queste gravi complicanze, potenzialmente fatali, è necessaria l’applicazione di un protocollo di profilassi antitromboembolica che si avvale dell’impiego di misure specifiche: mobilizzazione precoce, idratazione, impiego di calze elastiche a compressione graduata (18-24 mmHg), somministrazione sottocutanea di eparine a basso peso molecolare (LMWH). La scelta e l’eventuale combinazione dei diversi tipi di misure di prevenzione dipende dalla valutazione del rischio tromboembolico individuale, la cui stratificazione viene effettuata tramite l’utilizzo di score validati come il Caprini Score ¹⁸.
Le complicanze locali si dividono in generiche e specifiche. Le complicanze generiche, che possono verificarsi indipendentemente dal tipo di ricostruzione, sono:

• deiscenza delle ferite chirurgiche;
• infezione;
• sieroma;
• ematoma;
• necrosi parziale o totale del complesso areola-capezzolo (CAC) e/o della cute della mammella.

Le complicanze specifiche correlate all’impiego di materiale protesico (espansore e/o protesi) sono:

• mal posizionamento, dislocazione, esposizione, estrusione e rottura protesica;
• contrattura capsulare peri-protesica;
• deformità legata all’animazione del muscolo grande pettorale (per impianti sottomuscolari) ¹¹.

Una complicanza rara, sulla quale si è recentemente focalizzata l’attenzione della comunità scientifica, è il sieroma tardivo, definito come una raccolta fluida peri-protesica che si manifesta a distanza maggiore di un anno dall’impianto della protesi. L’interesse è legato alla possibile correlazione tra la presenza di un sieroma tardivo “freddo”, ovvero non associato a segni o sintomi d’infezione, e l’insorgenza di un linfoma anaplastico a grandi cellule (Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma, BIA-ALCL), un particolare tipo di linfoma a cellule T. La diagnosi viene effettuata tramite analisi citomorfologica del fluido peri-protesico che in caso di ALCL mostra caratteristicamente una popolazione di cellule atipiche CD30+ > 10%. Altre rare complicanze sono la sindrome autoimmune indotta da adiuvanti (Autoimmune Syndrome Induced by Adjuvants, ASIA) e la malattia delle protesi mammarie (Breast Implant Illness, BII) ^19,20.
Le complicanze specifiche legate alla ricostruzione con lembo muscolocutaneo di gran dorsale sono:

• necrosi totale o parziale del lembo;
• sieroma del sito donatore;
• limitazione funzionale della spalla e dell’arto superiore ^11,16.