Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

Numerosi studi sono stati condotti per comprendere meglio l’anatomia vascolare di ogni distretto corporeo: molti assi vascolari sono stati analizzati e seguiti nel loro percorso dalla loro sede di origine fino alle più sottili ramificazioni cutanee. Si è quindi compreso che la conoscenza della vascolarizzazione della cute è fondamentale per la corretta progettazione di un lembo e per il giusto posizionamento delle incisioni cutanee, tanto che oggi il più accreditato e utilizzato criterio di classificazione dei lembi si basa proprio sulla loro vascolarizzazione.
Per lembo s’intende il trasferimento di uno o più tessuti, o di una parte di essi, da un sito donatore a uno ricevente, mantenendo una connessione con la sede donatrice. La suddetta connessione viene definita peduncolo ed è composta da, almeno, una sorgente arteriosa e una venosa, e assicura l’apporto delle sostanze trofiche al lembo. Grazie alle moderne tecniche di microchirurgia, oggi è possibile interrompere la connessione vascolare con il sito donatore per poi effettuare le anastomosi – arteriosa e venosa – con i vasi nel sito ricevente, allestendo così un lembo libero o microchirurgico.
Premettendo che raramente i lembi sono costituiti da un unico tipo di tessuto, essi possono essere classificati in base al tessuto predominante. Si distinguono in lembi:

• cutanei, costituiti da cute e da tessuto sottocutaneo;
• dermo-adiposi, costituiti da derma e tessuto adiposo;
• fasciocutanei, costituiti da cute, sottocute e sottostante fascia profonda;
• muscolari;
• muscolocutanei, costituiti da cute, sottocute, fascia e sottostante muscolo;
• ossei;
• osteocutanei, costituiti da cute, sottocute e osso;
• osteomiocutanei, costituiti da cute, sottocute, muscolo e osso;

I lembi formati da più tessuti sono definiti compositi e sono costituiti dall’insieme di più tessuti compresi in una stessa unità anatomo-vascolare, detta angiosoma.
È possibile allestire anche lembi compositi che includano più angiosomi al fine di eseguire ricostruzioni di ampie perdite di sostanza.

Preservare la vascolarizzazione di un lembo è determinante per assicurarne la vitalità a seguito del suo trasferimento dalla sede donatrice alla sede ricevente.
Secondo gli studi di Salmon ¹, la vascolarizzazione della cute e del tessuto sottocutaneo è costituita da cinque plessi vascolari: subepidermico, dermico, subdermico, sottocutaneo e fasciale (prefasciale e sottofasciale). Ciascun plesso è il risultato delle interconnessioni che si creano tra le più sottili diramazioni vascolari dirette alla cute e al sottocute. Generalmente, i vasi cutanei possono essere suddivisi, in base al decorso, in vasi diretti e indiretti (Fig. 1).

I vasi diretti rappresentano la sorgente primaria della perfusione cutanea e consistono in arterie e vene comitanti che, decorrendo nei setti intra- e intermuscolari, raggiungono direttamente la cute. I vasi indiretti rappresentano una sorgente di perfusione secondaria per la cute e sono costituiti da vasi destinati a vascolarizzare altri tessuti (prevalentemente muscoli) ma che, attraverso rami collaterali minori, giungono fino agli strati superficiali della cute. Nella rete vascolare cutanea le arterie cutanee dirette si connettono tra loro attraverso anastomosi vere, cioè per mezzo di vasi che non mostrano variazioni di calibro rispetto alle stesse arterie dirette; connessioni si sviluppano anche tra le arterie cutanee dirette e quelle indirette, ma questa volta per mezzo di vasi anastomotici di calibro minore detti choke vessels (Fig. 2).

Questi ultimi giocano un ruolo fondamentale nella regolazione del flusso ematico e nella sopravvivenza dei lembi attraverso modifiche del loro calibro: quando la superficie di un lembo cutaneo non è raggiunta da un’adeguata quantità di sangue, i vasi choke si dilatano sino alle dimensioni di anastomosi vere, implementando la vascolarizzazione nella parte distale del lembo. È proprio su questo fenomeno fisiologico che si fonda l’autonomizzazione dei lembi – procedura chirurgica utilizzata per ridurre il rischio di necrosi delle porzioni più distali dei lembi cutanei basati a vascolarizzazione random – che si utilizza quando si ha necessità di allestire lembi di dimensioni più grandi per provvedere alla copertura di ampie perdite di sostanza.
L’autonomizzazione di un lembo viene eseguito in due tempi chirurgici ²: nel primo step, si incidono tre margini del lembo (il margine distale e i due margini laterali rispetto al peduncolo), mentre vengono lasciati integri il peduncolo e le sue connessioni ai tessuti sottostanti; oppure si incidono i due lati maggiori del lembo, si distacca quest’ultimo dai tessuti profondi, mentre si mantengono integri il margine distale e il peduncolo. Questo primo step produce nel lembo uno stato ischemico transitorio con conseguente dilatazione dei vasi choke, segue un’iperplasia e ipertrofia delle cellule della parete arteriosa, con conseguente aumento permanente del calibro di questi vasi e, dunque, una più ricca vascolarizzazione del lembo. Dopo circa 14 giorni si procede con il secondo step chirurgico in cui si completa il sollevamento e il trasferimento del lembo nella sede ricevente (Fig. 3).

Le vene cutanee formano altresì una rete tridimensionale di vasi tra loro interconnessi. Sebbene la maggior parte di loro sia dotata di valvole unidirezionali e orienti il flusso in senso centripeto (verso il cuore), altre, dette vene oscillanti, sono sprovviste di sistema valvolare e permettono un flusso bidirezionale per mantenere un’omeostasi di portata e pressione tra territori contigui. Vi sono poi altre vene con valvole a flusso centrifugo (lontano dal cuore), le quali si ricongiungono alla rete con vasi a flusso centripeto. Un esempio di queste ultime è dato dalle vene epigastriche inferiori superficiali, le quali drenano l’addome inferiore verso l’inguine. Le vene cutanee, generalmente, accompagnano le arterie nel loro decorso e confluiscono progressivamente in vasi di calibro maggiore, decorrendo frequentemente accanto ai nervi cutanei. Grazie a questo complesso network vascolare, la cute è perfusa, drenata e innervata da un sistema continuo di vasi arteriosi, venosi e nervi che sono variamente rappresentati e assumono caratteri peculiari nelle diverse regioni del corpo.

Per angiosoma (etimologia ἀγγεῖον = vaso, e σῶμα = corpo) s’intende un’unità anatomica tridimensionale multitessuto, perfusa da un’unica arteria, con tutte le sue collaterali, e dalle sue vene satelliti. Inizialmente, nel corpo umano furono individuati 40 angiosomi ³ uniti tra loro mediante arterie anastomotiche vere o da vasi anastomotici choke ^4. Ogni angiosoma può essere ulteriormente suddiviso in arteriosomi (territorio arterioso), venosomi (territorio venoso), e neurosomi (territorio d’innervazione).
Dal punto di vista clinico, il concetto di angiosoma ha le seguenti implicazioni:

• ogni angiosoma può essere considerato un’unità anatomica sicura per l’allestimento di un lembo semplice o composito;
• poiché per gli angiosomi adiacenti la zona di giunzione/continuità anatomica è a livello muscolare, questi stessi muscoli possono essere utilizzati come deviazione anastomotica o ponte vascolare in caso di ostruzione del vaso principale (arteria o vena) che alimenta l’angiosoma;
• visto che più muscoli possono estendersi su due o più angiosomi adiacenti, l’isola cutanea di un’angiosoma può essere vascolarizzata dal muscolo dell’angiosoma adiacente.

Lo studio anatomico dettagliato degli angiosomi ha portato a identificare le arterie cutanee perforanti e il loro corrispondente territorio vascolare, detto perforasoma. La mappatura accurata dei perforasomi ha consentito oggi d’individuare e allestire lembi perforanti sicuri e affidabili in diverse regioni del corpo. (Fig. 4, Tab. I).

TABELLA 1.
Denominazione lembi perforanti.

La vascolarizzazione dei lembi perforanti può basarsi su tre tipologie di vasi: i vasi perforanti diretti e i vasi perforanti indiretti muscolocutanei e settocutanei. Come gli angiosomi, ogni perforasoma è connesso a quello adiacente mediante un sistema di vasi detti linking vessels ⁵. I vasi linking diretti sono di dimensioni maggiori e comunicano direttamente una perforante a quella del perforasoma confinante, permettendo di allestire lembi con perforasomi contigui mediante un meccanismo di flusso interperforante. I vasi linking indiretti sono di dimensioni minori, ma si comportano come i choke vessels, permettendo, pertanto, l’inclusione di una superficie cutanea più ampia in un singolo perforasoma. Un esempio è dato dal lembo perforante anterolaterale di coscia esteso (Antero Lateral Thigh perforator flap) (Fig. 5).

Poiché l’orientamento dei vasi linking corrisponde alla direzione del massimo flusso ematico del perforasoma, l’isola cutanea di un lembo perforante va pianificata orientandola in accordo alla direzione dei vasi linking, che è assiale nelle estremità e perpendicolare lungo la linea mediana del corpo e nel tronco. Nell’arto superiore, per esempio, le arterie radiale e ulnare si sviluppano seguendo una direzione assiale, e multiple perforanti di staccano sequenzialmente da esse per raggiungere la cute. I vasi linking che connettono le perforanti adiacenti hanno un orientamento anch’essi parallelo all’asse dell’arto (Fig. 6).

Lembi perforanti dell’arto superiore dovrebbero, quindi, essere orientati con asse maggiore parallelo all’asse dei vasi linking dell’arto, in modo da includere un più ampio e affidabile territorio vascolare ⁵.

I lembi cutanei, propriamente detti, sono classificati tra i lembi monotissutali, ossia costituiti da un solo tessuto – la cute. La loro vascolarizzazione può essere assiale quando uno specifico vaso arterioso con la sua vena comitante, ben individuato, provvede alla perfusione di quella specifica porzione di cute; oppure può trattarsi di un lembo random quando non è possibile identificare una specifica arteria con la sua vena comitante e si presume che nel peduncolo ci siano un numero di vasi sufficienti ad assicurare la vitalità del lembo stesso. In quest’ultimo caso diventa importante il rapporto tra la dimensione del peduncolo e la dimensione dell’area cutanea che s’intende trasferire.

I lembi muscolari si allestiscono su muscoli scheletrici e vengono utilizzati per la copertura di ampie e profonde perdite di sostanza. La conoscenza dettagliata della vascolarizzazione dei muscoli, con particolare riferimento alla posizione dell’asse vascolare, al numero e al calibro dei vasi che lo perfondono, è determinante per la pianificazione e la vitalità del lembo muscolare stesso una volta trasferito nella zona ricevente. Un muscolo può essere perfuso da più di una arteria e vena. Si definisce dominante o maggiore il peduncolo che provvede per la maggior parte alla vascolarizzazione del lembo, minore o non dominante il peduncolo la cui vascolarizzazione è considerata secondaria.

Secondo la classificazione di Mathes e Nahai, i lembi muscolari possono essere classificati in base al numero di peduncoli vascolari e in base alla loro dominanza. Si distinguono 5 differenti tipi di pattern vascolari ⁶ (Fig. 7):

• tipo I: il muscolo ha un solo peduncolo vascolare che penetra nel corpo del muscolo;
• tipo II: il muscolo ha un singolo peduncolo vascolare dominante e diversi peduncoli secondari che da soli però, anche se inclusi tutti insieme, non sono sufficienti a garantire la sopravvivenza del lembo;
• tipo III: il muscolo ha due peduncoli vascolari dominanti; si tratta di due peduncoli indipendenti tra di loro che singolarmente possono garantire la sopravvivenza del lembo;
• tipo IV: il muscolo ha peduncoli multipli segmentari di dimensioni similari, ciascuno dei quali sostiene la perfusione di un unico segmento muscolare;
• tipo V: il muscolo ha un peduncolo dominante e una serie di peduncoli segmentari; sia il peduncolo principale che quelli segmentari secondari, se inclusi tutti insieme, sono in grado di vascolarizzare e garantire indipendentemente la sopravvivenza del lembo (Tab. II, Fig. 8).

Utilizzare un lembo muscolare per la copertura di una perdita di sostanza significa però sacrificare la funzione di quello muscolo ⁷ specifico, e ciò deve essere tenuto in grande considerazione al momento dello studio e della pianificazione del lembo da utilizzare, così da garantire il minor deficit funzionale possibile nel paziente.

I lembi compositi sono costituiti da diversi tipi di tessuti (cute, fascia, muscoli, ossa) che vengono contemporaneamente utilizzati come unica unità anatomo-funzionale per ricostruire un difetto.

Lembi fasciocutanei

Sono lembi costituiti dalla cute e dalla sottostante fascia profonda; la vascolarizzazione è supportata dal plesso fasciocutaneo ⁸. Il prelievo dei lembi fasciocutanei è semplice e rapido; sono lembi affidabili, sottili e facilmente mobilizzabili. Sono frequentemente utilizzati per coprire perdite di sostanza in cui ci sia esposizione tendinea. In base all’origine della circolazione e al loro “plesso fasciale”, Cormack e Lamberty ⁹ hanno classificato i lembi fasciocutanei in tre tipi principali (Fig. 9):

• tipo A: lembo dipendente da vasi fasciocutanei multipli e indipendenti che entrano nella fascia profonda alla base del lembo ⁹;
• tipo B: lembo basato su una singola perforante che decorre nel setto intermuscolare e giunge alla cute perforando la fascia profonda ⁹ (ad es., il lembo basato sull’arteria safena, il lembo scapolare e parascapolare);
• tipo C: lembo basato su multiple piccole perforanti che provengono da un’arteria profonda localizzata nel setto intermuscolare (ad es., il lembo radiale) (Fig. 10); può essere allestito peduncolato, con peduncolo prossimale e distale, oppure libero ^{9, 10}.

Lembi adiposo-fasciali

I lembi adiposo-fasciali sono costituiti dalla fascia profonda e dal tessuto adiposo sottocutaneo, vascolarizzati da vasi cutanei diretti e vasi settocutanei indiretti. Sono per lo più utilizzati per ricostruire l’arto superiore e l’arto inferiore ⁷.

Lembi miocutanei

Sono lembi costituiti da cute e sottostante muscolo con il relativo peduncolo muscolare. La cute viene vascolarizzata dalle arterie cutanee perforanti indirette, provenienti dall’asse vascolare muscolare sottostante. Sono utilizzati principalmente per la ricostruzione della testa, della mammella (ad es., il lembo latissimus dorsi) e per le ulcere da pressione.

Lembi osteomiocutanei e osteocutanei

La loro vascolarizzazione si basa sul principio angiosomico e sono vascolarizzati dalla sorgente vascolare nutritizia dell’osso, dai corrispondenti rami muscolari e arterie perforanti indirette (settomuscolari o settocutanee). Trovano applicazione come lembi liberi per la ricostruzione funzionale di difetti multitessuto (ad es., la ricostruzione della mandibola e cavo orale, la ricostruzione della mascella e palato, e la ricostruzione degli arti).

Le sempre più sofisticate tecniche di imaging e gli approfonditi studi anatomici condotti negli anni hanno consentito l’identificazione di strutture vascolari su cui è oggi possibile allestire lembi sofisticati, in grado di fornire ricostruzioni estetiche e funzionali ottimali e con bassa morbidità del sito donatore.