Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

Il carcinoma basocellulare è una neoplasia cutanea a malignità locale, ciò significa che nel tempo tende a crescere solo localmente e rarissimamente dà metastasi; qualora vi dia luogo, il loro presentarsi è attribuibile a modificazioni istologiche in corso di malattia, quali, ad esempio, la trasformazione da basalioma in carcinoma baso-squamoso.
Il carcinoma basocellulare (Basal Cell Carcinoma, BCC) viene diagnosticato nel 95% dei casi in pazienti di età superiore ai 40 anni, prediligendo solitamente l’età avanzata (60-80 anni). La stragrande maggioranza dei carcinomi basocellulari si presenta a livello del distretto testa-collo ¹. Probabilmente per ragioni occupazionali, gli individui di sesso maschile non solo sono più colpiti rispetto alle donne (1,5-2:1), ma presentano anche un maggior numero di lesioni cutanee. Negli ultimi anni si è assistito a un incremento percentuale dei basaliomi in giovani pazienti di sesso femminile. Una prolungata esposizione al sole o a lettini abbronzanti ², è stata considerata quale possibile causa.
Coerentemente con il ruolo dell’esposizione alle radiazioni UV, l’80% dei BCC si verifica nel distretto testa-collo ³. Lo sviluppo di BCC può essere associato a diverse sindromi ereditarie, tra cui lo xeroderma pigmentoso.

Eziopatogenesi

La teoria più accreditata per spiegare la comparsa di un carcinoma basocellulare è basata sull’esposizione al sole. Il suo sviluppo sarebbe il risultato o di un’esposizione continua e cumulativa ai raggi solari – come quella quotidiana – o di una esposizione occasionale e intensa – come quella legata a episodi di ustioni da sole ⁴. È da notare come quasi tutti i BCC compaiono su parti del corpo frequentemente esposte al sole come il volto, il naso, le guance, le spalle e il dorso; mentre solo in rari casi, compaiono in aree non foto-esposte. A livello del volto, le sedi elettive sono rappresentate da naso, labbro superiore, fronte, palpebre inferiori, sopracciglia e mento; anche i solchi nasogenieni sono sede frequentissima d’insorgenza di carcinomi a cellule basali, così come anche la conca auricolare (Fig. 1). Altri fattori coinvolti nello sviluppo di queste neoplasie sono l’esposizione a radiazioni, ferite e condizioni infiammatorie croniche cutanee o sequele di ustioni.

Caratteristiche cliniche e anatomopatologiche

Dal punto di vista clinico, possiamo distinguere il carcinoma basocellulare in:

• tipo Nodulare (più del 60% dei carcinomi a cellule basali): noduli di piccole dimensioni, di consistenza dura, lucenti, quasi traslucidi, di colore tendente al rosa, talvolta ricoperti da teleangectasie. Compare più spesso sul volto. Può formare croste o ulcerazioni. Il decorso clinico è lento e progressivo con irregolare accrescimento sia superficiale sia verso i piani sottostanti (Fig. 2A);
• tipo Superficiale (circa il 20%): si presenta sotto forma di chiazze o placche sottili di colore rosso o rosa, localizzate comunemente sul tronco o a livello degli arti, dai margini frastagliati. Si estendono lentamente in superficie con scarsa infiltrazione dei tessuti profondi (Fig. 2B);
• tipo Infiltrativo o Piano-cicatriziale (5-10%): si presenta come una chiazza rotonda o ovalare, di diametro variabile che aumenta progressivamente nel corso dei mesi e degli anni. La superficie nella sua parte centrale è inizialmente ricoperta da squame, ma viene presto sostituita da aree di atrofia dermica. Possono comparire teleangectasie, erosioni, crosticine ed elementi perlacei di dimensione variabile che conferiscono alla lesione un aspetto irregolare. Alla periferia della chiazza spesso si osserva il cosiddetto “orletto a palizzata”, formato da piccoli elementi a rilievo, di colore della cute normale o più scuri, di consistenza dura, distribuiti lungo il perimetro della lesione 5 (Fig. 2C);
• tipo Sclerodermiforme o Morfeiforme (3-5%): si presenta come una chiazza di colore bianco avorio, infiltrata, a superficie liscia e traslucida, a margini mal definiti. Anche questa forma ha un decorso molto lento e uno sviluppo prevalentemente superficiale. La difficile individuazione dei margini della lesione ostacola la radicalità dell’escissione chirurgica e spiega l’alta frequenza di recidive di questo tipo di basalioma (Fig. 2D);
• tipo “Ulcus Rodens”: questa variante si presenta come un’ulcera con margini netti e fondo deterso; abitualmente asintomatica, ma con elevata inclinazione al sanguinamento (Fig. 2E); tende all’infiltrazione e all’invasione dei tessuti molli sottostanti (cartilagine, osso ecc.). In casi molto avanzati, quando si trasforma nel temuto Epitelioma terebrans, il chirurgo plastico è costretto a effettuare interventi molto aggressivi;
• tipo Pigmentato: le forme nodulari e superficiali possono produrre pigmento scuro (Fig. 2F). Il basalioma pigmentato va posto in diagnosi differenziale con il melanoma.

Spesso i carcinomi basocellulari possono alternare la formazione di una crosta a un’apparente guarigione, spingendo il paziente a tergiversare per lungo tempo prima di rivolgersi a uno specialista.
La diagnosi differenziale dell’epitelioma basocellulare va fatta soprattutto nei confronti del carcinoma spinocellulare; esistono però numerose altre lesioni cutanee da tener presente come le cheratosi seborroiche o varie neoplasie annessiali. In ogni caso, sarà sempre l’esame istologico a essere dirimente.
Istologicamente, il carcinoma a cellule basali è caratterizzato da polimorfismo. La lesione prende origine da cellule epiteliali indifferenziate e pluripotenti che possono differenziarsi, a seconda del caso, in cellule basali o cheratinizzanti, strutture sebacee, ghiandole apocrine e pilari. Si distinguono così tipi cheratosici (strutture pilari), tipi solido-infiltranti (epidermide e derma sottostante), tipi adenoidei (strutture ghiandolari), tipi sebacei (strutture sebacee), tipi cistici e tipi anaplastici (notevolmente indifferenziati). Nelle forme pigmentate sono presenti melanociti e melanofagi.
In rarissimi casi, il carcinoma basocellulare può dare metastasi a distanza. Recenti studi hanno riconosciuto tre differenti pattern di metastasi da carcinoma basocellulare: un primo pattern in cui la metastasi mantiene le caratteristiche tipiche del basocellulare; un secondo che mostra una parziale differenziazione in senso squamoso della popolazione cellulare basaliomatosa; un terzo in cui si evidenziano esclusivamente caratteristiche di un carcinoma squamoso poco differenziato ⁶.

Trattamento terapeutico e complicanze

La terapia del carcinoma basocellulare è chirurgica. Il trattamento deve essere effettuato con una escissione formale con bisturi a lama fredda, con un margine di tessuto sano circostante di circa 3-5 mm, secondo la sede e le dimensioni della lesione. Questo approccio permette d’inviare il campione escisso all’esame istologico e di ottenere preziose informazioni su diagnosi istologica, sottotipo e radicalità dei margini. La maggior parte dei carcinomi basocellulari può essere escissa in anestesia locale.
Ove possibile, il difetto residuo all’asportazione delle lesioni può essere inscritto in una losanga, secondo le linee di Langer, consentendo una chiusura per accostamento dei margini. Laddove il difetto residuo non possa essere gestito con una chiusura diretta, deve essere prevista una delle tecniche di ricostruzione comune (innesti cutanei, lembi di vicinanza ecc.).
È utile eseguire un monitoraggio a distanza per il rischio di recidiva locale o l’insorgenza di lesioni analoghe nella stessa area o in aree adiacenti.
Per i carcinomi basocellulari, generalmente, i colleghi dermatologi, propongono anche altri possibili trattamenti, come la crioterapia o la diatermocoagulazione; tali metodiche, però, non offrono garanzie in termini di radicalità e non consentono l’effettuazione di un esame istologico, esponendo così il paziente alla possibilità di un trattamento incompleto o di una recidiva precoce.

Il carcinoma a cellule squamose (Squamous Cell Carcinoma, SCC), o carcinoma spinocellulare, è una neoplasia epiteliale maligna che può insorgere su qualsiasi epitelio ed è costituita da cellule che tendono alla cheratinizzazione. È in grado di metastatizzare dapprima per via linfatica e poi per via ematica.
Il carcinoma a cellule squamose insorge di solito sulla cute colpita da esposizione cronica alla luce solare. È meno comune del carcinoma basocellulare (BCC), con un rapporto di circa 1/4; negli ultimi decenni, però, l’incidenza del SCC è aumentata più rapidamente di quella del BCC e questo cambiamento è stato attribuito all’aumento dell’esposizione cumulativa ai raggi UV. Se, a livello generale, è vero che le lesioni colpiscono più frequentemente gli uomini rispetto alle donne – con un rapporto di circa 2:1 – tale incidenza scende e si fa simile, quando viene analizzata una popolazione giovane (al di sotto dei 40 anni). Il SCC è raro al di sotto dei 25 anni e, fra tutte le possibili lesioni che si verificano in questa fascia d’età, ha un’incidenza inferiore all’1%. L’incidenza di SCC aumenta drasticamente dall’età di 50 anni in su.
Anatomicamente, il carcinoma squamo-cellulare cutaneo s’incontra più comunemente nella regione della testa e del collo. È anche frequente a livello delle spalle e degli arti superiori, soprattutto sul dorso delle mani ⁷. L’incidenza relativa di SCC in parti del corpo come il tronco e la regione glutea, che sono generalmente protette dall’esposizione alle radiazioni solari, è inferiore. Tuttavia, le variazioni delle pratiche culturali e occupazionali tra i sessi si riflettono nella distribuzione anatomica delle lesioni.

Eziopatogenesi

Il carcinoma spinocellulare è legato all’esposizione solare cronica. Anche un massivo utilizzo di lampade abbronzanti aumenta il rischio di sviluppare carcinomi spinocellulari. Il cuoio capelluto di pazienti con alopecia di lunga data, il polo superiore del padiglione auricolare, le guance, il labbro inferiore (Fig. 3), il dorso della mano, ossia le più frequenti sedi d’insorgenza, ben si adattano a questa teoria patogenetica essendo aree anatomiche molto esposte ai raggi solari.

Un altro fattore legato allo sviluppo di carcinomi spinocellulari cutanei è la presenza di danni cutanei cronici quali ustioni, cicatrici, ulcere e ferite di lunga durata; inoltre, il carcinoma spinocellulare insorge sia in aree precedentemente esposte a determinati agenti chimici industriali, sia in regioni cutanee sede di pregressi trattamenti radioterapici o altre esposizioni a raggi X ⁸.
Pazienti sottoposti a trattamenti medici con farmaci immunosoppressori, come per esempio i pazienti trapiantati renali, o sottoposti a chemioterapia per altre neoplasie, spesso sviluppano SCC multipli. Anche condizioni come infezioni o infiammazioni cutanee croniche possono dare origine a carcinomi spinocellulari. Occasionalmente, il carcinoma spinocellulare compare su quella che sembrerebbe essere cute normale, sana e intatta. Alcuni ricercatori pensano che la tendenza a sviluppare questo tipo di neoplasia possa essere legata a una predisposizione genetica.

Caratteristiche cliniche e anatomopatologiche

Clinicamente, il carcinoma squamocellulare può insorgere su cute, o mucose, apparentemente sane, ma può essere preceduto da cheratosi attinica; quest’ultima è la più comune tra le precancerosi e si presenta come una chiazzetta leggermente rilevata, dalla superficie secca di color rosa o tendente al marrone, spesso circondata da un alone eritematoso.

Un’altra lesione precancerosa, è la cheilite attinica, la quale può evolvere in SCC infiltrativo. Di solito ha origine sul labbro inferiore e si presenta come una papula, o una placca bianca atrofica, che può diventare erosa o ulcerata. I pazienti sono per lo più di sesso maschile e hanno un’età media superiore ai 50 anni. Fumo e attività all’aperto sono fattori di rischio per lo sviluppo di cheilite attinica. Anche nel cavo orale, soprattutto a livello della commessura o della lingua, si può osservare una lesione asintomatica preneoplastica detta leucoplachia, nella forma di una lesione liscia, a margini frastagliati, dal caratteristico colore biancastro.

Prima di parlare delle forme cliniche di carcinoma squamocellulare, è necessario menzionare il cheratoacantoma. Questa lesione è caratterizzata istologicamente da iperplasia delle cellule squamose con abbondante produzione di cheratina. Clinicamente, si presenta come una neoformazione nodulare, rilevata, rotondeggiante, non dolente e ombelicata alla sommità. Va incontro a un rapido sviluppo (1-3 mesi), diventando crateriforme con il caratteristico tappo cheratosico (Fig. 4A). Ha un decorso benigno con una lenta regressione. È ancora controverso se considerare o meno questa lesione come un’entità separata, fondamentalmente benigna, o un sottotipo di SCC di basso grado.

La presentazione clinica del carcinoma squamocellulare è estremamente variabile (Fig. 4B) e dipende dalla sede e dal sottotipo. Ne esistono varie forme cliniche: nodulare, infiltrante, ulcerativa e vegetante.

Nella forma nodulare il carcinoma squamoso si manifesta come un nodulo rossastro, spesso pruriginoso che va rapidamente incontro a erosione e sanguinamento, con formazione di croste. Il nodulo, circondato da un alone eritematoso, tende rapidamente ad accrescersi in maniera irregolare, assumendo una consistenza dura e una caratteristica fissità sui piani sottocutanei. La lesione è spesso dolente.
La forma infiltrante esordisce come una piccola placca lievemente rilevata, a margini sfumati, di colorito normale o iperemico, con una superficie liscia, di consistenza dura; l’infiltrazione progredisce in superficie ma anche, e soprattutto, in profondità. L’evoluzione è verso l’ulcerazione.
La forma ulcerativa si manifesta tipicamente su cicatrici pregresse, come un’erosione che non ha tendenza alla guarigione ma, piuttosto, all’espansione e all’approfondimento. Classicamente, un paziente che presenta un’ulcerazione di lunga data nel sito di una vecchia cicatrice, o di una ferita da ustione, che non tende alla guarigione, deve far sospettare la cosiddetta ulcera di Marjolin. Il sito più frequente di insorgenza è l’arto inferiore. L’ulcera di Marjolin si comporta in modo aggressivo e ha sia una propensione alla recidiva locale che una tendenza alle metastasi linfonodali.
Infine, il carcinoma squamocellulare può presentarsi come forma vegetante, con uno sviluppo esofitico e una superficie che può essere erosa e sanguinante.
La malattia di Bowen può essere definita come un carcinoma intraepidermico con atipia dei cheratinociti (carcinoma a cellule squamose in situ). Di solito si presenta come una placca eritematosa, piana, a margini netti e squamosa. La malattia di Bowen va differenziata dalla eritroplasia di Queyrat (analogo della malattia di Bowen, ma a livello delle mucose genitali) e dalla malattia di Paget con localizzazione tipica al capezzolo (Paget mammario), la quale può presentarsi anche a livello inguinale e nella regione peri-anale (malattia di Paget extramammaria).
Istologicamente, il carcinoma a cellule squamose è costituito dalla proliferazione di cellule epiteliali neoplastiche, che, dall’epidermide, si portano in profondità, con aspetti citologici e architettonici variabili in base al loro grado di differenziazione.
L’istotipo ben differenziato è costituito da cordoni di cellule, che, per quanto irregolari come forma e dimensioni, mantengono la capacità di cheratinizzare esprimendosi in ammassi lamellari e rotondeggianti di cheratina (perle cornee). Lo stroma non subisce modificazioni di rilievo.
L’istotipo moderatamente differenziato si discosta dal precedente per una maggiore anaplasia, per una non completa maturazione delle cellule e per una loro mancata cheratinizzazione.
L’istotipo scarsamente differenziato è espressione del totale stato di anaplasia cellulare con modesta tendenza alla maturazione e alla cheratinizzazione. Sono presenti numerose cellule polinucleate e un elevato indice mitotico.
Possiamo distinguere diverse varianti istologiche di SCC:

• il carcinoma squamocellulare convenzionale è caratterizzato da cellule atipiche nel derma, che mostrano nuclei allargati e pleomorfi con attività mitotica atipica. Le perle cheratiniche, tipicamente presenti nel derma di questo tipo di carcinoma, sono circondate da nidi di cellule atipiche e ridotto stroma con linfociti;
• la forma desmoplastica è caratterizzata da aggregati di cheratinociti moderati, o scarsamente differenziati, circondati da stroma desmoplastico, il quale, per definizione, comprende almeno il 30% del volume del tumore. Questa variante è spesso associata a una invasione perineurale e a una maggiore diffusione metastatica;
• il carcinoma squamocellulare a cellule fusate o carcinoma squamocellulare sarcomatoide è caratterizzato da cellule fusate che coinvolgono il derma e si mescolano a filamenti di collagene. Consegue perlopiù a radioterapia;
• il carcinoma squamocellulare acantolitico (ASCC), noto anche come adenoacantoma, è caratterizzata dalla presenza simultanea di differenziazione ghiandolare e squamosa mista, con un comportamento clinico aggressivo. Di solito l’ASCC si trova a livello del distretto testa-collo in pazienti anziani, soprattutto nei siti postradioterapia;
• il carcinoma verrucoso è un SCC ben differenziato, caratterizzato da proliferazione squamosa esofitica con papillomatosi marcata e bassa atipia. Il carcinoma squamoso cuniculatum è una variante di SCC verrucoso che si presenta per lo più a livello della pianta del piede o del palmo della mano (Fig. 4C). Istologicamente, è caratterizzato da ipercheratosi, acantosi con epitelio squamoso ondulato, densamente cheratinizzato, ben differenziato. Penetra in profondità nei tessuti molli. La sua patogenesi è sconosciuta, sebbene possa essere posta in correlazione con traumi o con una pregressa verruca plantare. Il carcinoma verrucoso, quando presente a livello della regione genito-anale, è anche noto come tumore di Buschke-Löwenstein.

Altre forme specifiche sono:

• il carcinoma squamoso cheratoacantoma like, ossia un nodulo cheratinizzante a rapida crescita che va distinto dal cheratoacantoma vero e proprio con l’esame istologico;
• il corno cutaneo, dovuto a eccessiva produzione di cheratina.

Il carcinoma a cellule squamose può dare metastasi, come ampiamente riportato in letteratura. Il tasso di metastasi può variare tra il 9 e il 32% ⁹. I linfonodi regionali sono la sede più frequente per la diffusione metastatica; tuttavia, tra il 5 e il 10% dei pazienti con malattia metastatica si verificano metastasi a distanza (attraverso la via ematica) che coinvolgono ossa, polmoni, fegato e altre strutture viscerali.

Trattamento terapeutico e complicanze

Il trattamento di scelta del carcinoma squamo-cellulare cutaneo è l’escissione chirurgica completa con la possibilità di effettuare un esame istologico accurato e il controllo dei margini di escissione ¹⁰.
I margini di tessuto sano devono essere compresi tra 5 mm e 1 cm, in base alle dimensioni della lesione e alla sede anatomica. L’escissione deve essere portata in profondità fino a includere un margine di tessuto sano sufficiente a distanziare il punto di maggiore infiltrazione della neoplasia. La terapia chirurgica fornisce un tasso di guarigione del 95%. Per i casi di SCC avanzati con controllo locale incompleto della malattia va considerata la terapia radiante.
È utile il follow-up a distanza per il rischio di recidiva locale o di lesioni analoghe nella stessa area o in aree adiacenti.
Alternative alla terapia chirurgica sono la crioterapia, la terapia topica con 5-fluorouracile, la terapia fotodinamica con applicazione di diverse molecole e, per i casi avanzati e inoperabili, l’elettro-chemioterapia.
Considerata la possibilità di diffusione metastatica per via linfatica, è necessario studiare i linfonodi tributari preoperatoriamente con ecografia linfonodale; in casi selezionati può essere considerata la biopsia del linfonodo sentinella.
Nei casi di positività alla biopsia linfonodale, per ottenere il controllo locale della malattia, è necessario completare il trattamento chirurgico con la dissezione linfonodale della stazione tributaria; in seguito, per i carcinomi squamocellulari con metastasi linfonodali o ematiche dimostrate, dopo aver provveduto alla stadiazione con TC total body, ci si affiderà al parere dello specialista oncologo.