Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

L’apparato tegumentario è costituito dalla cute e dagli annessi cutanei, i quali sono distribuiti nel suo contesto con differenti organizzazione e funzione. Gli annessi cutanei comprendono una varietà di strutture, che analizzeremo in seguito nel dettaglio, quali peli, unghie e ghiandole di vario tipo.
Le funzioni di questo apparato sono strettamente correlate alla natura della cute, organo che, di fatto, si pone quale barriera difensiva tra l’organismo e l’ambiente che lo circonda.
Così, tutti quelli che possono essere definiti come “insulti” ambientali, sia di tipo chimico che fisico, vengono ostacolati fino ad arrivare, se non al loro annullamento, almeno alla loro attenuazione; stesso destino viene riservato anche agli insulti di natura biologica (batteri, virus, miceti, protozoi).
Inoltre, l’apparato tegumentario svolge anche funzioni di scambio con l’ambiente circostante, le quali si manifestano con fenomeni di assorbimento e secrezione.
Nel contesto della cute si osservano anche processi biochimici che portano alla formazione di cheratina e melanina, nonché alla sintesi di vitamina D mediata dai raggi UV.
L’evaporazione del secreto delle ghiandole sudoripare (sudore), assieme a particolari meccanismi neuro-vascolari intrategumentari, consentono il processo di termoregolazione fondamentale ai fini dell’omeostasi del nostro organismo.
Per concludere, non dobbiamo tralasciare l’importanza della cute in termini di sensibilità, infatti, essa risulta costellata di terminazioni nervose di natura sensitiva che, unite alla sua considerevole estensione, la rendono l’organo di senso dimensionalmente più vasto, rappresentando circa il 15% del peso dell’organismo, distribuito su una superficie di quasi 2 metri quadrati.
Componenti della cute: epidermide, derma e ipoderma.
Come già abbiamo detto nell’introduzione, la cute risulta essere un vero organo, composto da tre diversi elementi nella loro origine embriologica, nella loro composizione, nel loro ruolo, nella loro fornitura vascolare e nella loro modalità di riparazione.

L’epidermide è un epitelio pavimentato stratificato e rappresenta lo strato più superficiale.
Il suo spessore varia da 0,1 mm (palpebra) a 0,7 mm (pianta dei piedi). Il compito di questa superficie è quello di creare una protezione attraverso uno strato di cheratina, o strato corneo, il cui spessore è proporzionale al ruolo meccanico.
Di origine ectodermica embriologica, il ruolo essenziale dell’epidermide è di rinnovare costantemente questo strato corneo e di coprire, in caso di danno, il tessuto connettivo sottostante che, invece, presenta un’origine embriologica mesodermica.
La stratificazione dell’epidermide riflette i vari stadi di maturazione delle cellule che rappresentano la linea cellulare predominante nel suo contesto, vale a dire i cheratinociti.
Da un punto di vista cellulare, l’epidermide risulta composta da quattro linee cellulari:

1. cheratinociti: sono cellule che subiscono un’ordinata e sequenziale trasformazione da elementi ad alta attività mitotica a lamine cheratinizzate sostanzialmente inerti. A loro volta, sono organizzati in quattro strati:
   • strato Basale: posto a diretto contatto con la membrana basale, è la sede in cui vengono prodotti i cheratinociti. In questo strato i cheratinociti presentano un nucleo abbondante;
   • strato Spinoso (corpo mucoso di Malpighi): è di norma composto da 5-6 file di cellule che poggiano sullo strato basale sottostante; andando verso la superficie, il rapporto nucleo/citoplasma di queste cellule viene gradualmente invertito;
   • strato Granuloso: è costituito da 1-4 file di cellule e rappresenta una zona di transizione tra gli elementi cellulari attivi e le lamine cheratinizzate. In questo strato le cellule non hanno più una struttura nucleare;
   • strato Corneo: è lo strato più superficiale ed è completamente privo di qualsiasi elemento cellulare identificabile. Il suo spessore varia in base alle sedi corporee ed è acellulare e composto da lamelle cornee;
2.   melanociti: rappresentano la seconda linea cellulare dell’epidermide; hanno il compito di sintetizzare il principale pigmento della cute, la melanina;
3. cellule di Langerhans: la terza linea cellulare dell’epidermide è rappresentata dalle cellule di appartenenti alla linea dei monociti\macrofagi; hanno un ruolo immunitario che consiste nella presentazione di antigeni ai linfociti;
4. cellule di Merkel: la quarta e ultima linea cellulare presente nel contesto dell’epidermide è data dalle cellule di Merkel, reperibili solo in quelle aree in cui sono presenti peli e sono in stretto contatto con le terminazioni nervose tattili dello strato basale; la loro funzione è sensitiva.

A nessun livello dell’epidermide esiste una struttura diversa da questi elementi cellulari, in particolare senza elementi nervosi o vascolari ¹.

Il derma è una membrana biancastra molto più spessa dell’epidermide (da 0,5 a 5 mm), ma delle stesse proporzioni: sono facilmente comprensibili i motivi meccanici per cui il derma delle palpebre (0,5 mm), è infinitamente più sottile di quello della pianta dei piedi (5 mm).
A differenza dell’epidermide, la sua struttura è complessa e variegata.

Oltre ai nervi e ai vasi che lo attraversano, esso è costituito da una sostanza fondamentale amorfa in cui sono disperse cellule e fibre di connettivo. La linea cellulare predominante del derma è data dai fibroblasti, ossia da cellule onnipotenti e iperattive in grado di produrre tutte le macromolecole che costituiscono il derma: proteine fibrose e sostanza fondamentale. La restante scarsa popolazione cellulare si compone di mastociti, macrofagi, melanociti e cellule della linea leucocitaria.

Il derma si compone di due strati. Lo strato più profondo prende il nome di strato reticolare e risulta formato da fibre collagene e fibre elastiche, che si dispongono con architettura tessutale variabile nei diversi distretti corporei fornendo la base concettuale delle Linee di Langer. Questo strato include gli elementi annessi epidermici, in particolare l’apparato pilosebaceo e le ghiandole sudoripare che costituiscono riserve profonde e preziose di cheratinociti. Lo strato più superficiale, invece, prende il nome di strato papillare ed è formato dalle papille dermiche che si vanno a intersecare con l’epidermide soprastante nella giunzione dermoepidermica.

Questa struttura permette la stretta adesione tra derma ed epidermide mediante la formazione di uno strato intermedio chiamato membrana basale ².

L’ipoderma, o tessuto cellulare sottocutaneo, è lo strato più profondo della cute ed è composto principalmente da tessuto adiposo. Come il derma, è attraversato da elementi vascolari nervosi e linfatici. Il pannicolo adiposo sottocutaneo può avere uno spessore sottile con fasci fibrosi esili che lo attraversano (retinacula) oppure può disporsi su più strati delimitati da fasce. Il piano adiposo sottocutaneo, oltre ad avere un’ovvia funzione meccanica, ne ha anche una di regolazione termica ³.

L’ipoderma si configura come una vera ghiandola endocrina che, grazie alle cellule staminali che contiene, rappresenta una fonte inesauribile di materiale di riparazione connettiva. Infine, è una riserva di energia incomparabile negli sforzi di resistenza.

• Peli: il pelo presenta una componente esterna definita fusto e una componente interna che invece si chiama radice; insieme rappresentano un continuum: difatti, il fusto del pelo, guadagnando profondità nel contesto cutaneo, ha una propria continuità nella radice. La radice, poi, si approfondisce fino al derma terminando con una formazione ampulliforme, chiamata bulbo pilifero, che presenta una concavità sulla faccia profonda dove viene alloggiata la papilla dermica. Tutta la radice del pelo risulta essere rivestita fino al bulbo da un cilindro epidermico (guaina) a sua volta avviluppato in una formazione a forma di sacco che prende il nome di follicolo pilifero. A quest’ultimo si accompagnano uno o più strutture ghiandolari di tipo sebaceo o sudoriparo, vasi, nervi e miofibrille lisce (muscolo erettore del pelo) ⁴.
• Ghiandole sebacee: sono ghiandole tubulo-alveolari localizzate nello strato papillare del derma; hanno dimensioni variabili e talvolta possono raggiungere il tessuto sottocutaneo. Le cellule che compongono queste strutture ghiandolari sono deputate alla secrezione di sebo, che, dal dotto escretore della ghiandola e dai follicoli piliferi, emerge sullo strato corneo della cute. Arrivato alla sommità dell’epidermide, si miscela con altri lipidi e con il secreto delle ghiandole sudoripare così da creare un’emulsione che prende il nome di film idrolipidico cutaneo, la cui funzione ultima è quella di rinforzare l’azione di barriera dell’apparato tegumentario.
• Ghiandole sudoripare eccrine: sono ghiandole tubulo-glomerulari semplici che si estendono a partire dall’epidermide fino all’ipoderma. Il loro dotto escretore sfocia sulla superficie cutanea e permette la fuoriuscita di un secreto (sudore) incolore, la cui produzione discontinua è regolata da diversi fattori di stimolo. Il ruolo di queste strutture ghiandolari è la termoregolazione dell’organismo che viene raffreddato mediante evaporazione del loro secreto.
• Ghiandole sudoripare apocrine: sono anch’esse tubulo-glomerulari e si localizzano nella medesima maniera delle loro corrispettive eccrine ma, a loro differenza, hanno una secrezione continua il cui secreto ha un aspetto opalescente. Il loro ruolo nell’organismo è ancora oggetto di dibattito, poiché sembrerebbe che esse siano il residuo evolutivo delle ghiandole odoripare presenti in altre specie di mammiferi ⁵.
• Unghie: si tratta di elementi cornei dell’epidermide che si dispongono a guisa di lamine quadrangolari a concavità superiore poste a protezione delle falangi distali delle dita di mani e piedi ⁶.

La vascolarizzazione terminale della pelle ha anch’essa un’architettura a strati e si compone di un sistema di piani tra loro paralleli a orientamento orizzontale di arterie, vene e linfatici. L’irrorazione della cute è fornita da una serie di arterie cutanee dirette, di arterie miocutanee o di arterie perforanti che raggiungono la superficie passando in vari modi attraverso i tessuti profondi. A livello dell’ipoderma, questi vasi si organizzano in due strutture: il plesso sottofasciale e il plesso sovrafasciale che, a livello della fascia profonda del derma, si organizzano in un ulteriore plesso vascolare subdermico profondo. Questa struttura, specificatamente deputata all’irrorazione dell’adipe e degli annessi cutanei, si raccorda verso l’alto con vasi a direzione superficiale (arterie a candelabro) che, a loro volta, vanno a formare quel plesso arterioso subpapillare che si trova alla giunzione tra lo strato reticolare e papillare del derma. Da questo plesso subpapillare nascono i vasi terminali, i quali penetrano nelle papille e danno luogo alla formazione di anse capillari (plesso papillare), che si continuano con vasi venosi efferenti che ritornano verso la profondità così da generare il plesso venoso subpapillare, da cui origina il deflusso venoso di epidermide e derma.

Nello strato reticolare del derma sono presenti reti anastomotiche di tipo arterovenoso che, talora, prendono il nome di glomi, ottimi regolatori di flusso.

Infine, per quanto concerne la vascolarizzazione linfatica, va detto che i vasi linfatici trovano la loro origine nelle papille dermiche, dove formano una rete linfatica subpapillare che, dirigendosi in profondità, va a formare una seconda rete linfatica a livello del derma e dell’ipoderma. I vasi linfatici che originano dalla rete ipodermica vanno a confluire nei linfonodi locoregionali ⁷.