Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

Si definisce ustione una lesione della cute, o di altri tessuti, causata dall’esposizione a elevate temperature. Le lesioni cutanee legate alle radiazioni, al passaggio di corrente elettrica (elettrocuzione), all’attrito, al freddo o al contatto con sostanze chimiche, nonostante abbiano una loro nomenclatura specifica, sono comunque assimilabili alle ustioni.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, le ustioni costituiscono un problema per la salute pubblica globale e sono responsabili di circa 180.000 morti ogni anno ¹, rappresentando il quarto tipo di trauma più comune al mondo, dopo gli incidenti stradali, le cadute e la violenza interpersonale. È importante sottolineare che chi sopravvive alle ustioni, spesso, presenta disabilità permanenti con gravi esiti deturpanti che sono motivo di isolamento sociale e lavorativo.

Circa il 90% delle ustioni si verifica in paesi a basso e medio reddito e quasi i due terzi hanno luogo nelle regioni (Africa e Sud-est asiatico) che generalmente non dispongono di quelle misure di prevenzione e infrastrutture necessarie per ridurre l’incidenza e la gravità delle ustioni. I tassi di mortalità per ustioni, d’altro canto, si sono ridotti nei paesi ad alto reddito, grazie a una combinazione di strategie di prevenzione delle ustioni e a un miglioramento nella loro cura. Nelle nazioni economicamente sviluppate, l’1-2% della popolazione subisce una ustione ogni anno, il cui 10% necessita di cure mediche. A loro volta, un loro 10% necessita di ricovero in un Centro Ustioni.

Le ustioni da fiamma sono le forme più comuni tra gli individui di età superiore ai 5 anni, mentre quelle da liquido bollente sono più frequenti nei bambini di età inferiore ai 5 anni.

La maggior parte delle ustioni (75%) si verifica in ambiente domestico, mentre il 13% nell’ambiente di lavoro. Circa il 95% delle ustioni è accidentale, mentre il 2% è legato a tentati omicidi e l’1% a tentati suicidi ².

I fattori di rischio per le ustioni includono:

• età e sesso: i bambini, specie al di sotto dei 5 anni, costituiscono quasi la metà della popolazione colpita da ustioni severe. Nella maggior parte degli studi epidemiologici ³ è descritta una predominanza del sesso maschile nella popolazione pediatrica e in quella adulta (55-75%); per gli adulti, questo dato può essere spiegato dalla elevata percentuale di ustioni legate a incidenti sul luogo di lavoro. Nella popolazione anziana, al contrario, il sesso più colpito è quello femminile (oltre il 65%); questo dato è correlato alla maggior aspettativa di vita delle donne e agli incidenti che avvengono in cucina per cottura a fuoco aperto o in cucine non sicure;
• fattore socio-economico: lo stato socioeconomico basso è un fattore di rischio ampiamente riconosciuto per le ustioni sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. Condizioni di vita sovraffollate, mancanza di adeguate misure di sicurezza e insufficiente supervisione dei genitori dei bambini, sono alcuni dei fattori che potrebbero contribuire al verificarsi di ustioni;
• alcol e fumo: l’abuso di alcol e il fumo, soprattutto se combinati, rappresentano la principale causa di incendi domestici;
• altri fattori di rischio includono disturbi psichiatrici, malattie neurologiche come epilessia, professioni che aumentano l’esposizione al fuoco (uso di cherosene quale fonte di combustibile), inadeguate misure di sicurezza nell’uso di gas ed elettricità.

La valutazione del paziente ustionato, ovvero la determinazione della prognosi e della gravità dell’ustione, è essenziale che venga eseguita prontamente poiché influisce sul corretto orientamento terapeutico.

I parametri che influenzano la valutazione prognostica delle ustioni sono:

• estensione: la percentuale di superficie corporea totale (TBSA) coinvolta è utile a determinare se un paziente deve essere ricoverato in un Centro Ustioni e/o per impostare la terapia reidratante. Diversi metodi sono utilizzati per quantificare l’estensione dell’ustione. Per gli adulti la “Regola dei Nove” di Wallace è un metodo semplice per calcolare la superficie corporea interessata dalle ustioni e viene distinta in regioni anatomiche che rappresentano circa il 9% – o un suo multiplo – della TBSA. Nei neonati o nei bambini, la “Regola” si discosta a causa delle diverse proporzioni corporee: la testa del bambino occupa una superficie maggiore rispetto a quella degli adulti, mentre le estremità inferiori sono meno estese. Il grafico di Lund e Browder è un metodo più accurato, specialmente nei bambini, in quanto tiene conto delle variazioni delle proporzioni nel corpo pediatrico (Fig. 1). Le ustioni superficiali non vengono considerate nel calcolo della TBSA.

• profondità: le ustioni possono essere classificate in base alla profondità, ovvero in base a quanto il danno termico sia esteso nell’epidermide, nel derma o ancora più in profondità (Tab. I, Fig. 2);

TABELLA I.
Classificazione delle ustioni in base alla profondità.

• aree critiche: viso e collo sono considerate aree di rischio. L’ustione può provocare danni a carico degli organi di senso (vista, udito), nonché essere associata all’inalazione di gas e vapori con conseguente danno a carico delle vie aeree superiori. Il rischio più grave che il paziente corre è quello di sviluppare edema faringeo-laringeo tale da richiederne l’intubazione. L’esposizione alla fiamma, il cambiamento della voce, la comparsa di raucedine, o tosse acuta, sono i primi segni da ricercare in un paziente se si sospetta una lesione da inalazione ⁴. Viso e collo sono considerate aree critiche anche in relazione agli esiti cicatriziali spesso invalidanti dal punto di vista funzionale ed estetico. Ulteriori aree critiche sono le mani, le superfici articolari, i genitali e le aree perineali a causa dell’aumentato rischio infettivo (ricorda di posizionare un catetere uretrale o, eventualmente, rettale);
• età: le fasce a rischio sono l’età pediatrica (bambini al di sotto dei 5 anni) e la popolazione anziana (soggetti di età superiore ai 75 anni);
• comorbilità preesistenti e/o lesioni associate.

Fisiopatologia del danno termico locale
L’insulto termico è responsabile, dapprima, di alterazioni enzimatiche cellulari; quindi di una denaturazione delle proteine con danno a carico della membrana cellulare fino alla necrosi ⁵. L’entità della lesione da ustioni termiche è proporzionale alla temperatura raggiunta e alla durata dell’esposizione dei tessuti. Le ustioni chimiche (dette anche causticazioni) possono essere suddivise in ustioni da sostanze acide o alcaline. Le ustioni da alcali tendono a essere più gravi e causano una vera e propria liquefazione cutanea penetrando in profondità nei tessuti provocando una necrosi colliquativa. Le ustioni da sostanze acide si estendono meno nei tessuti perché causano un danno con successiva necrosi coagulativa. Le ustioni elettriche (dette anche folgorazioni) possono ingannare poiché causano lesioni cutanee di piccole dimensioni ma hanno un giudizio prognostico negativo perché potrebbero essere associate a gravi lesioni a carico degli organi interni (cuore, polmoni, rene).
Nel contesto della stessa area ustionata, sono identificabili aree di diversa profondità, che si estendono in maniera centrifuga, partendo da un’area centrale più profonda e sviluppandosi verso aree periferiche meno profonde, poiché il calore si propaga in base alla capacità termica conduttiva dei tessuti, perdendo progressivamente energia. In genere, è possibile rilevare tre zone: a) coagulazione, b) stasi, c) iperemia. La zona di coagulazione è l’area centrale e rappresenta il tessuto più gravemente leso; la zona di stasi è caratterizzata da rigonfiamento cellulare, determinato da un aumento del flusso sanguigno nelle prime 24 ore che, successivamente, si riduce provocando ipoperfusione e ischemia. La zona di iperemia, di solito, più esterna, presenta una perfusione vascolare aumentata in risposta allo stato infiammatorio e il tessuto si mantiene vitale.
Il danno direttamente indotto dall’agente termico può aggravarsi a causa del verificarsi di ulteriori fattori: l’essiccazione progressiva degli strati superficiali, l’estensione dei fenomeni trombotici, la stasi prodotta dall’edema, la contaminazione batterica. Questo è il motivo per cui la valutazione definitiva della profondità dell’ustione diventa chiara, corretta, solo 48-72 ore dopo il trauma.

Una malattia da ustione si verifica quando le ustioni coinvolgono, in un paziente adulto, più del 20% della TBSA o, in un paziente pediatrico, più del 10% della TBSA. Si parla di “malattia” da ustione in quanto ustioni estese sono associate a significativi disordini sistemici che richiedono una gestione immediata e in terapia intensiva. Si distinguono due fasi: una fase di shock ipovolemico e una fase ipermetabolica iperdinamica.

Fase di shock

La fase di shock, nota anche come “ipodinamica” o “ ipovolemica” si verifica per prima e dura da 24 a 72 ore circa. Il trauma tissutale locale, cioè l’ustione, attiva il rilascio di una serie di mediatori come la cascata del complemento, l’acido arachidonico e le citochine, in particolare IL-1 e TNF. La fase di shock è dominata dall’edema tissutale. Quali sono i meccanismi responsabili della formazione di edema?
In un tessuto normale, un gradiente di pressione tra 20 e 25 mm di mercurio fra il plasma e la pressione oncotica interstiziale è responsabile del riassorbimento del fluido dall’interstizio nello spazio intravascolare. L’acido ialuronico, il collagene e i proteoglicani forniscono l’integrità strutturale dello spazio interstiziale, ed esistono in uno stato a spirale che fornisce tale forza elastica negativa. Nel tessuto ustionato la matrice extracellulare perde la sua integrità, perdendo così la forza che limita l’afflusso di fluido; il gradiente interstizio-spazio intravascolare si avvicina a zero, o può persino diventare negativo, favorendo il passaggio di fluidi dal lume vasale nell›interstizio. A questo si somma la maggiore permeabilità vascolare che determina lo spostamento delle proteine plasmatiche nello spazio interstiziale con conseguente riduzione della pressione oncotica capillare e creazione di un gradiente osmotico che richiama ulteriori fluidi nell’interstizio ⁶. L’aumento della permeabilità microvascolare si verifica a causa di lesioni termiche vascolari dirette e attraverso il rilascio di mediatori infiammatori e di specie reattive dell’ossigeno (ROS) da parte dei neutrofili.
Clinicamente, il paziente manifesta riduzione della gittata cardiaca con diminuzione della pressione venosa centrale, caduta della pressione arteriosa, dispnea, polipnea, oligo-anuria, aumento di peso (correlato a edema e rianimazione fluida).
La principale causa di morte, se il paziente ustionato sopravvive alle prime 24 ore, è la sindrome da disfunzione multiorgano.

Danno d’organo
Gli eritrociti vengono trattenuti nel flusso circolatorio, aggravando la condizione di ispissatio sanguinis; pertanto, la perfusione degli organi diventa insufficiente e le cellule si trovano in uno stato di ipossia, rilasciando cataboliti tossici che aggravano la sofferenza generale.
Un’alterazione della cascata coagulativa è frequentemente osservata in pazienti con malattia da ustione. La coagulopatia intravasale disseminata (CID) è simile a quella osservata nei pazienti con sepsi e nei gravi traumatizzati, e potrebbe essere la conseguenza di una risposta infiammatoria sistemica e del danno endoteliale. In particolare, si osserva uno spostamento procoagulante, caratterizzato da un aumento dei livelli di Trombina-Complesso Antitrombinico (TAT), del FVII attivato (FVIIa), del FXII attivato (FXIIa) e dei marker di attivazione della trombina, successivamente alla degradazione della fibrina e del frammento di protrombina F1 + 2, nonché di una inibizione della fibrinolisi legata a livelli aumentati di PAI-1 e ridotti di antitrombina, proteina C e proteina S ⁷.
Una depressione della gittata cardiaca è sempre presente nelle lesioni da ustioni. Essa è causata dall’ipovolemia, dalla diminuzione del volume plasmatico e dalla riduzione del ritorno venoso. Talvolta persiste, nonostante si ripristinano i volumi plasmatici e si normalizzano sia la pressione arteriosa che la diuresi. Molti studi hanno dimostrato che la secrezione di TNF-α, IL-1β e IL-6 da parte dei cardiomiociti sia responsabile di questa disfunzione cardiaca.
Se la perfusione renale persiste per troppo tempo al di sotto dei valori di soglia, anche il parenchimale renale soffre e va verso l’insufficienza (rene da shock). L’insufficienza renale acuta (IRA) correlata alla lesione termica è più probabile che si verifichi in due momenti distinti: durante la prima fase di shock o in un momento successivo con il sopraggiungere della sepsi. L’IRA, nella fase iniziale della malattia da ustione, è un segno evidente della precoce disfunzione multiorgano ed è accompagnata da un elevato rischio di mortalità.
I polmoni sembrano essere particolarmente sensibili alla formazione di edema, indipendentemente dal fatto che la lesione da ustione sia accompagnata da una lesione da inalazione. Entro le prime 24 ore, in caso di un’ustione grave, quasi tutti i pazienti sviluppano edema polmonare generalizzato che è correlato all’estensione dell’ustione ma, soprattutto, alla tempistica, alla qualità e alla quantità dei fluidi infusi ⁸.
La complicanza più grave, in questa fase, è l’insorgenza di un quadro noto come “polmone da shock”, una sindrome complessa caratterizzata da abbassamento progressivo di pO2 e aumento di pCO2, successivi a un aumento della resistenza vascolare polmonare che deriva da una generale vasocostrizione del microcircolo. Questa condizione è causata, inoltre, da alterazioni della permeabilità della membrana alveolare-capillare a causa di danni all’epitelio alveolare e all’endotelio capillare, con conseguente edema polmonare che può essere complicato da atelettasia e morte da cuore polmonare acuto.
A livello gastrointestinale, i danni più importanti sono rappresentati dalla gastrite emorragica e dall’ulcera da stress (ulcere da Curling) che possono verificarsi in forma più o meno grave fino a emorragie diffuse lungo tutto il tratto digestivo, specialmente se è associata una coagulopatia intravasale disseminata (CID). Al momento non è noto se queste sindromi siano conseguenze iatrogene di una terapia rianimatoria mal gestita (infusioni e digiuno, corticosteroidi) o inevitabili sequele della lesione primaria.
I livelli di aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT) sono aumentati immediatamente dopo le lesioni da ustioni e sono gli indicatori più sensibili della lesione epatica, spesso associata all’instaurarsi di edema parenchimale. Il peso del fegato aumenta significativamente da 2 a 7 giorni dopo il trauma da ustione.
L’ipossia cellulare, infine, provoca un aumento della pressione intracranica e la formazione di edema cerebrale. I segni di disfunzioni del sistema nervoso centrale possono includere agitazione, confusione, atassia, postura anomala, perdita transitoria di coscienza e convulsioni.

Fase ipermetabolica iperdinamica

La fase ipermetabolica iperdinamica inizia circa 3-5 giorni dopo l’ustione ed è caratterizzata dalla circolazione iperdinamica e da un aumento del metabolismo basale che può persistere fino a 24 mesi dopo la lesione da ustioni. Questa fase è caratterizzata da una diminuzione della permeabilità vascolare, un aumento della frequenza cardiaca e una riduzione della resistenza vascolare periferica con conseguente aumento della gittata cardiaca, 1,5 volte più alta di quella di un soggetto adulto normale. Anche il tasso metabolico è aumentato quasi tre volte di più rispetto al tasso metabolico basale normale.
Durante la fase ipermetabolica iperdinamica, il paziente è a continuo rischio settico. Infatti, la sepsi può svilupparsi in qualsiasi momento dopo la fase di shock e il rischio persiste fino a quando le aree lese non vengono ricostruite. Sfortunatamente, gli antibiotici sono inefficaci nel prevenire l’infezione e, al contrario, il loro uso determina spesso l’insorgenza di antibiotico-resistenze. La sepsi, nel paziente ustionato, costituisce un problema diverso rispetto alla maggior parte delle altre tipologie di pazienti perché esiste un’esposizione persistente ai prodotti microbici combinata con la risposta ipermetabolica. Tutti i pazienti con ustioni hanno persistente elevati livelli di temperatura, tachicardia e conta dei globuli bianchi variabile. Per definizione, tutti i pazienti con ustioni estese presentano una sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) per tutta la durata della degenza. L’uso di accessi venosi centrali, ventilatori e cateteri urinari per periodi prolungati aumentano, infine, il rischio di infezioni iatrogene ⁹.

Management iniziale

L’approccio iniziale al paziente ustionato è identico a quello che si adotta per i pazienti traumatizzati, ovvero la priorità consiste nel riconoscere e trattare le lesioni potenzialmente letali. Il principio è quello dell’ABCDE:

• A (Airway): protezione delle vie aeree e del rachide cervicale;
• B (Breathing): respirazione e ventilazione. I problemi respiratori assumono molte forme nei pazienti ustionati. La fiamma consuma ossigeno, il che si traduce in bassi livelli ambientali di ossigeno e conseguente grave ipossiemia. Un’altra causa di ipossiemia è il monossido di carbonio (CO), dovuto alla combustione di biomateriali – quali prodotti petroliferi, carbone e gas – che si lega alla desossiemoglobina con un’affinità 200 volte maggiore rispetto all’ossigeno molecolare. Le misurazioni dei gas del sangue arterioso e le letture del pulsossimetro non hanno alcun valore in caso di inalazione di fumo, poiché non rivelano i livelli di monossido di carbonio. Pertanto, la misurazione della carbossiemoglobina è l’unico test accurato per identificare i livelli di monossido di carbonio. Un’intossicazione da CO può essere sospettata in base all’agente di combustione e in presenza di segni clinici di carbossiemoglobinemia tra cui nausea, mal di testa fino a sonnolenza, letargia, confusione e depressione respiratoria. Il trattamento consiste nella somministrazione di ossigeno al 100%. È essenziale saper riconoscere i segni di inalazione poiché possono orientare verso la necessità di intubare il paziente, procedura che deve essere eseguita in caso di ustioni a livello del volto e in presenza di stridor, tachipnea e dispnea, cambiamento del tono della voce, alterazione del livello di coscienza. Nei pazienti con ustioni circonferenziali al torace e addominali si può osservare lo sviluppo di sindromi compartimentali che richiedono fasciotomie, vale a dire incisioni attraverso l’ustione fino alla fascia per alleviare la pressione e garantire la ventilazione;
• C (Circulation): circolazione e attività cardiaca;
• D (Disability): deficit neurologico;
• E (Exposure): controllo ambientale (spogliare completamente il paziente, esaminare le lesioni associate e mantenere un ambiente caldo).

La valutazione si completa con l’analisi dell’agente ustionante, della profondità e dell’estensione (TBSA), delle condizioni mediche coesistenti e delle circostanze sociali.

Indicazioni al ricovero in un centro grandi ustionati
L’American Burn Association raccomanda il ricovero in un Centro Grandi Ustionati in caso di pazienti con:

• ustioni intermedie estese a oltre il 10% della TBSA;
• ustioni profonde;
• ustioni di viso, mani, piedi, genitali o articolazioni principali;
• ustioni chimiche e lesioni elettriche;
• lesioni da inalazione;
• ustioni in pazienti con molteplici comorbilità;
• ustioni nei pazienti con lesioni traumatiche associate.

In ospedale, dovrebbe essere stabilito un accesso endovenoso periferico, preferibilmente attraverso la cute non ustionata e test di screening di base; in circostanze specifiche, sono appropriati ulteriori test specialistici: emogas, dosaggio di carbossiemoglobina, se si sospetta una lesione da inalazione, ECG e monitoraggio degli enzimi cardiaci in caso di ustioni elettriche o problemi cardiaci preesistenti. Un catetere urinario deve essere inserito per stabilire il monitoraggio del bilancio idrico. È necessario iniziare trattamenti antitrombotici e antiacido. La morfina (o equivalenti agli oppioidi) è indicata per il controllo del dolore associato alle ustioni. In caso di ustioni circonferenziali, le estremità vanno sempre valutate per escludere l’esistenza di compromissione vascolare. A differenza di una sindrome compartimentale, la contrattura dell’ustione circonferenziale può compromettere la perfusione di tutti i tessuti, non solo di quello muscolare, e si realizza distalmente rispetto al sito di compressione. Potrebbe essere necessario eseguire incisioni profilattiche in profondità nella fascia (fasciotomie) al momento del ricovero per consentire il ripristino della perfusione distale (Fig. 3).

Fase di shock-Terapia reidratante

L’infusione di cristalloidi è il cardine della terapia reidratante nella fase di shock. La quantità di liquido sostitutivo è prevista dall’entità dell’ustione e dalle dimensioni del paziente, e la sostituzione del fluido deve procedere alla stessa velocità della perdita. Il Ringer lattato è il fluido di scelta perché è ampiamente disponibile e la sua composizione è simile al contenuto di soluti intravascolari. Le soluzioni ipercloremiche, come la normale soluzione salina, dovrebbero essere evitate. La somministrazione di albumina e altri colloidi è di solito evitata nelle prime 24 ore dopo l’ustione (a causa dell’aumento della permeabilità vasale), ma può avere un ruolo nelle gravi ustioni dopo le prime 24 ore. La vitamina C ad alte dosi (66 mg per chilogrammo all’ora) riduce il fabbisogno di liquidi.

Formula reidratante

Formula di Parkland
4 ml di Ringer lattato x kg (peso corporeo) x % di TBSA

La metà del volume totale calcolato deve essere somministrato entro le prime 8 ore successive all’ustione. La restante metà del volume totale, calcolato su 24 ore, deve essere somministrata nelle successive 16 ore. Dopo aver determinato la velocità iniziale di infusione, la somministrazione di fluidi deve essere adeguata in base alla diuresi (target di 50 ml diuresi oraria ovvero 0,5 ml per chilogrammo di peso corporeo all’ora per gli adulti)

Gestione della fase ipermetabolica

La strategia per ridurre lo stress metabolico è rimuovere il tessuto ustionato e coprire le aree lese. La temperatura ambientale va impostata a circa 18°C per ridurre la richiesta metabolica e va garantito un supporto nutrizionale per fronteggiare l’elevato tasso metabolico. Il fabbisogno calorico può essere calcolato con l’uso di varie formule per il dispendio energetico a riposo (ad es. Formula Curreri: (25 Kcal x peso corporeo) + (40 Kcal x TBSA) per gli adulti). Un’ultima strategia è quella di ridurre il catabolismo e aumentare la massa muscolare fornendo agenti anabolizzanti. L’insulina, il fattore di crescita insulino-simile 1 e l’ormone della crescita hanno tutti dimostrato di avere un beneficio ma sono usati raramente. Anche la riduzione al minimo del dolore e dello stato di ansia riducono la domanda metabolica.

La priorità nella gestione delle ferite da ustione è creare un ambiente fisiologico per la guarigione e per ridurre le perdite per evaporazione. Ustioni minori (superficiali e intermedie-superficiali) possono essere gestite ambulatorialmente attraverso:

• raffreddamento mediante acqua di rubinetto o soluzione salina per prevenire la progressione del calore e ridurre il dolore;
• disinfezione e detersione mediante sapone o antibatterico delicato. Il dibattito continua sul miglior trattamento per le flittene. Se lasciate a lungo intatte, le piccole flittene (soprattutto a livello del palmo della mani e della pianta dei piedi) costituiscono una medicazione biologica, riducendo le infezioni e accelerando i tempi di guarigione. Al contrario, grandi flittene devono essere toilettate;
• copertura: vengono comunemente usate pomate o creme antibiotiche topiche con medicazione assorbente. Un unguento topico di comune impiego è la sulfadiazina d’argento all’1%. Altri unguenti topici possono essere utilizzati da soli o in combinazione, a seconda della profondità della ustione (ad es., bacitracina o creme antibiotiche). Si utilizza, quindi, una medicazione secondaria per assorbire le secrezioni e fornire protezione meccanica;
• analgesia: antidolorifici da banco o antidolorifici sono prescritti quando necessario. Può essere utile posizionare delle stecche per fornire supporto alle aree ustionate delle estremità.

Le ustioni intermedio-profonde, o profonde, richiedono un trattamento chirurgico. Gli obiettivi principali del trattamento chirurgico sono la rimozione del tessuto devitalizzato (sbrigliamento o debridement) e la copertura con tessuto vitale. La rimozione precoce del tessuto necrotico riduce il rischio infettivo in quanto il tessuto ustionato crea un ambiente opportunistico per la proliferazione di batteri gram-positivi, riducendo quindi i rischi di lunghi tempi di guarigione e cicatrizzazione patologica con deficit funzionale. Allo stesso tempo, le aree ustionate continuano a favorire la perdita di calore e liquidi, contribuendo alla risposta ipermetabolica iperdinamica dei pazienti.

Debridement

L’ordine con cui procedere al debridement dipende dal chirurgo, ma l’obiettivo è quello di asportare e sbrigliare per prime le superficie più estese, come il tronco anteriore, o posteriore, o ampie aree alle estremità. La dimensione dell’area da sbrigliare dipende, poi, dalla disponibilità di autoinnesti o sostituti cutanei disponibili (generalmente non più del 10-20% di TBSA) ¹⁰. Si distinguono diverse forme di debridement:

• debridement chirurgico: il debridement chirurgico convenzionale consiste in un’asportazione tangenziale di tessuto non vitale con strumenti quali il bisturi manuale di Goulian – o Weck – o il dermatomo elettrico, fino a quando non si raggiungono tessuti sanguinanti vitali. Questo approccio si oppone a un’escissione fasciale che è un’escissione di tutti gli elementi dalla cute alla fascia profonda e può essere considerata solo in caso di lesioni a tutto spessore. Lo svantaggio del debridement chirurgico è che spesso provoca una significativa perdita di sangue e di calore. L’ulteriore problema critico legato al debridement chirurgico è la sua scarsa selettività con grave e inutile sacrificio di tessuto sano insieme a quello necrotico;
  • debridement idrochirurgico: funziona producendo un getto d’acqua ad alta pressione attraverso un’apertura in un manipolo angolato. L’effetto Venturi crea un vuoto che rimuove i detriti superficiali, i quali vengono aspirati insieme al fluido di irrigazione. Il vuoto creato dalla velocità del getto ha lo scopo di sollevare solo tessuti non vitali preservando molto tessuto vitale. Solo le aree coperte da escare secche, o coriacee, non vengono facilmente sbrigliate e richiedono passaggi multipli quali l’uso di pressione più elevata o, ancora, escissioni chirurgiche seriate (Fig. 4);

• debridement enzimatico: l’uso di un agente di sbrigliamento enzimatico a base di bromelina – che deriva dagli steli di ananas* – ha guadagnato popolarità negli ultimi anni. I suoi effetti sulle ferite da ustione, in particolare su quelle intermedio-profonde e a tutto spessore, sono stati valutati in diversi studi ^11,12. I suoi benefici sono principalmente dovuti alla rimozione selettiva dell’escara senza rimuovere alcun tessuto vitale o sano, lasciando un tessuto dermico/subdermico pulito, preparando il letto della ferita per la copertura o per la guarigione spontanea (si parla di MIM, Minimal Invasive Modality). In sintesi, l’approccio MIM consente di ridurre il numero di interventi chirurgici, le perdite ematiche e idroelettrolitiche, accorciando i tempi di guarigione e di degenza, nonché i costi. Questa metodica stimola la guarigione spontanea, riducendo la necessità di copertura mediante autoinnesti, migliorando la qualità finale del tessuto cicatriziale (Fig. 4).

  *NexoBrid® (Mediwound Ltd).

Copertura

Gli innesti cutanei autologhi a spessore parziale sono lo standard of care per la copertura definitiva delle ferite da ustione. Il meshing degli innesti cutanei migliora l’attecchimento e consente una copertura più rapida di aree più estese.
In caso di ustioni estremamente estese, se non sono disponibili sufficienti siti donatori per gli innesti autologhi, si ricorre a una copertura temporanea delle ferite. Possono essere impiegate, a questo scopo, medicazioni biologiche (omoinnesti, xenoinnesti, biomateriali ingegnerizzati di tessuti cellulari o acellulari, cheratinociti umani in coltura) o medicazioni fisiologiche (materiali sintetici come polietilene o silicone che impediscono l’aderenza alla ferita e film plastici che riducono la contaminazione e l’evaporazione) (Tab. II).

TABELLA II.
Tipologie di copertura tissutale per le ferite da ustioni dopo la fase di debridement.

Innesti
Gli innesti possono essere classificati in base alla struttura antigenica dei soggetti donatori e riceventi in:

• autoinnesti: donatore e ricevente sono lo stesso individuo;
• omoinnesti: donatore e ricevente sono individui diversi, ma appartenenti alla stessa specie;
  • isoinnesti: donatore e ricevente hanno la stessa struttura antigenica (ad es. gemelli monocoriali);
  • alloinnesti: donatore e ricevente hanno struttura antigenica diversa;
• xeno o eteroinnesti: donatore e ricevente sono individui appartenenti a specie diverse.

L’uso di cellule staminali, facilmente isolabili nella frazione vascolare stromale del tessuto adiposo, potrebbe potenzialmente rappresentare una valida alternativa all’attuale standard di cura con l’obiettivo di indurre la rigenerazione e la riepitelizzazione dei tessuti, con una ridotta necessità di chirurgia invasiva, una migliore qualità della cicatrice e conseguente miglioramento della qualità della vita dei pazienti ¹³.

Generalmente, la terapia riabilitativa per i pazienti con ustioni inizia il giorno del trauma e, il più precocemente possibile, le misure di riabilitazione dovrebbero essere implementate durante tutto il periodo di ricovero. La riabilitazione respiratoria approfondisce l’inalazione e, quindi, previene le infezioni polmonari. La profilassi e la terapia dell’edema, la cura della cicatrice mediante indumenti compressivi e la profilassi specifica delle contratture in punti critici (gola, viso, mani e articolazioni) sono i pilastri fondamentali della riabilitazione multimodale ^14,15. Sebbene le lesioni fisiche siano più importanti, la diagnosi e il trattamento dei sintomi posttraumatici da stress svolgono un ruolo significativo nella terapia riabilitativa. Oltre il 60% di tutti i pazienti gravemente ustionati sviluppa problemi psicologici posttraumatici. Pertanto, psichiatri e psicoterapeuti sono membri permanenti del team nei reparti ustionati.
L’alterazione dell’immagine corporea, delle disabilità meccaniche e del dolore sono solo alcuni dei problemi che possono verificarsi. La conseguenza patologica più comune delle ustioni è quella che viene chiamata la “fase distrofica”. Le ferite dei pazienti ustionati spesso guariscono con processi patologici e, spesso, con cicatrici ipertrofiche. I principali problemi estetici sul viso sono rappresentati dalla presenza di cicatrici ipertrofiche e cheloidi e dalla distorsione della mimica facciale (Fig. 5).

Nella regione cervicale, la retrazione della cicatrice può indurre la formazione di aderenze mento-sternali che possono comportare una limitazione delle escursioni della testa e nella masticazione normale. Le ustioni della regione mammaria possono comportare iposviluppo e dismorfia delle mammelle. Le contratture cicatriziali a livello delle superfici articolari possono determinare riduzione dell’escursione articolare. Gli esiti retraenti vengono trattati nei casi più semplici con plastiche a Z; nei casi più gravi è necessario ricorrere a lembi locali o lembi di distanza mediante tecniche di microchirurgia.