Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

La ptosi palpebrale, o blefaroptosi, è una condizione patologica caratterizzata da un’anomala dislocazione verso il basso della palpebra superiore nello sguardo in posizione primaria.
In base alla loro eziologia, le ptosi vengono classificate in congenite, involutive, neurogeniche, miogeniche e meccaniche.

La palpebra superiore è costituita da 7 piani strutturali¹:

• la cute palpebrale con la fascia sottocutanea;
• il muscolo orbicolare dell’occhio (orbicularis oculi), innervato dal nervo facciale e responsabile della chiusura palpebrale; è costituito da tre componenti: pretarsale, presettale e orbitale;
• il setto orbitario;
• tessuto adiposo retrosettale;
• i muscoli retrattori della palpebra superiore;
• tarso;
• congiuntiva.

Tradizionalmente la palpebra viene descritta come una struttura bilamellare composta da una lamella anteriore e una posteriore; quella anteriore è costituita della cute palpebrale e dal muscolo orbicularis oculi; la posteriore, invece, include il sistema legamentoso tarsale e la fascia capsulo-palpebrale, il piatto tarsale, i tendini cantali – mediale e laterale – e la congiuntiva.
Il setto orbitale è una struttura fibrosa di spessore variabile che origina come ispessimento periostale dall’arcus marginalis lungo l’intero margine orbitario e si dispone a separare le due lamelle, ragion per cui viene spesso identificato anche con il nome di “lamella media”. La sua funzione è quella di mantenere in sede i cuscinetti adiposi periorbitari all’interno dei confini anatomici dell’orbita.
I cuscinetti adiposi palpebrali sono collocati posteriormente al setto orbitario; ve ne sono due per la palpebra superiore, centrale e mediale, e sono collocati in uno spazio preaponeurotico, appena superficialmente all’aponeurosi dell’elevatore.
I muscoli retrattori della palpebra superiore sono il muscolo elevatore della palpebra (innervato dal III nervo cranico) e il muscolo del Müller (innervato dalle fibre del sistema nervoso simpatico).
Il muscolo elevatore della palpebra superiore origina dalla piccola ala dell’osso sfenoide, superiormente rispetto all’anello di Zinn. Si dirige poi in senso posteroanteriore e caudo-craniale fino al legamento di Whitnall; a questo livello, il ventre muscolare continua nell’aponeurosi dell’elevatore, la quale è costituita da un corno laterale e uno mediale. Il corno laterale si inserisce sul tubercolo orbitario laterale e sul retinacolo laterale (una struttura legamentosa di supporto formata dalle fibre del corno laterale dell’aponeurosi dell’elevatore, dai legamenti di stabilizzazione del muscolo retto laterale, dal legamento sospensore di Whitnall e dal legamento sospensore inferiore di Lockwood), dividendo così la ghiandola lacrimale in un lobo orbitario e uno palpebrale. Il corno mediale, invece, s’inserisce sulla riflessione posteriore del legamento cantale mediale a livello della cresta lacrimale posteriore, posteriormente al sacco lacrimale e anteriormente al retinacolo mediale (struttura legamentosa di fissazione del canto mediale formata dalle fibre del capo profondo della porzione pretarsale del muscolo orbicolare, dalle fibre del corno mediale dell’aponeurosi dell’elevatore, dai legamenti di stabilizzazione del muscolo retto mediale, dal legamento sospensore di Whitnall e dal legamento sospensore inferiore di Lockwood).

Il muscolo del Müller origina dalla faccia inferiore dell’aponeurosi dell’elevatore della palpebra e s’inserisce sul margine tarsale superiore. La contrazione delle sue fibre muscolari determina una elevazione di circa 2 mm della palpebra superiore (Fig. 1).

L’altezza della palpebra viene determinata dall’inserzione delle sottili fibre dell’aponeurosi del muscolo elevatore sul muscolo orbicolare e sulla cute pretarsale. L’inserzione sulla cute pretarsale determina la formazione di un solco cutaneo che prende il nome di piega palpebrale.

Il tarso è una lamina di tessuto connettivo denso con la funzione di supporto strutturale delle palpebre. Il piatto tarsale superiore misura circa 24 mm nella dimensione orizzontale e circa 8-10 mm nella dimensione verticale.

A seconda della causa che determina l’abbassamento palpebrale, le ptosi vengono classificate come segue².

Ptosi miogeniche:

• ptosi congenita;
• fibrosi congenita dei muscoli extraoculari;
• distrofia miotonica;
• distrofia muscolare oculofaringea;
• oftalmoplegia esterna progressive cronica.

Ptosi neurogeniche/ptosi miogeniche:

• sindrome di Horner;
• paralisi del III nervo cranico;
• miastenia grave;
• distrofia miotonica;
• sindrome di Guillain-Barré;
• sclerosi multipla;
• emicrania oftalmoplegica;
• botulismo.

Meccaniche:

• traumatiche;
• dermatocalasi/blefarocalasi;
• tumori dell’orbita o della palpebra;
• processi cicatriziali;
• ptosi del sopracciglio;
• sindrome della palpebra flaccida.

Pseudoptosi:

• enoftalmo (fratture dell’orbita);
• retrazione palpebrale controlaterale (ipertiroidismo);
• ipotropia.

Iatrogene:

• iniezione di tossina botulinica;
• secondaria a chirurgia della cataratta o trabeculectomia.

Aponeurotica:

• deiscenza o disinserzione dell’aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra.

Le ptosi vengono classificate anche in base all’epoca d’insorgenza in ptosi congenite, presenti alla nascita, e ptosi acquisite che insorgono in età successiva. Tale patologia può interessare uno o entrambe le palpebre superiori, distinguendosi in mono o bilaterale. Sebbene nella maggior parte dei casi la ptosi rappresenti una condizione isolata che modifica soltanto l’aspetto del paziente e determini una riduzione del campo visivo, in altre circostanze può essere il segno di allarme per una più severa condizione clinica muscolare, nervosa o cerebrale, soprattutto se si manifesta in poche ore o giorni.

Tuttavia, l’eziologia più frequente della ptosi palpebrale è quella involutiva³, o aponeurotica, legata al progredire dell’età. Con l’invecchiamento, infatti, si verifica una progressiva perdita di tensione e rilasciamento delle fibre dell’aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra e conseguente parziale distacco dalla lamina tarsale.

I principali fattori di rischio per lo sviluppo di una ptosi di tipo aponeurotico sono rappresentati da:

• utilizzo frequente di lenti a contatto;
• chirurgia oculare o perioculare;
• sfregamento ripetuto e intenso degli occhi;
• congiuntivite allergica cronica;
• predisposizione familiare.

Tutti questi fattori possono portare a una deiscenza dell’aponeurosi dell’elevatore.
La ptosi palpebrale involutiva presenta solitamente un andamento evolutivo con progressiva discesa della palpebra superiore e riduzione dell’ampiezza della fessura palpebrale.

Il disagio principale del paziente affetto da ptosi palpebrale è rappresentato dall’abbassamento graduale della palpebra che determina una progressiva riduzione del campo visivo nei quadranti superiori e, nei casi monolaterali, un’asimmetria dell’apertura palpebrale che, nelle condizioni più severe, può esitare persino nella perdita del campo visivo centrale.
Il motivo principale che spinge un paziente affetto da ptosi palpebrale involutiva a richiedere un consulto medico specialistico è solitamente funzionale ed estetico, rispettivamente determinato dalla difficoltà e debolezza palpebrale allo sguardo verso l’alto, e da un aspetto stanco dello sguardo (Fig. 2).

Frequentemente, la ptosi della palpebra superiore è accompagnata da un innalzamento del sopracciglio omolaterale causato da una contrazione intensa delle fibre muscolari del muscolo frontale nel tentativo involontario compensatorio di incrementare l’apertura palpebrale.
Meno frequentemente, si possono presentare pazienti con un caratteristico atteggiamento del volto definito chin-up, dovuto alle prominenze malari orientate superiormente, al fine di riuscire a guardare oltre le palpebre ptosiche³.

Le domande da porre al paziente durante la raccolta dell’anamnesi personale riguardano l’esordio della ptosi, l’eventuale presenza di un trauma recente, l’utilizzo delle lenti a contatto, l’aver effettuato chirurgia oculare o infiltrazioni di tossina botulinica. Risulta sempre opportuno indagare la presenza o meno di diplopia o la familiarità per patologie sistemiche (sindrome dell’occhio secco, affezioni neuromuscolari, malattie neurodegenerative ecc.).

Distanza del riflesso pupillare al margine palpebrale superiore

Distanza misurata in millimetri dal riflesso corneale alla luce (generalmente collocato al centro della pupilla) e il margine palpebrale superiore. Misura in condizioni normali 3-4 mm. Nei pazienti con ptosi palpebrale tale misurazione risulta ridotta.

Apertura palpebrale

Distanza misurata tra il margine inferiore della palpebra superiore e il margine superiore della palpebra inferiore. Valori normali sono compresi tra 8 e 10 mm, ma nei pazienti con ptosi palpebrale tale misurazione risulta ridotta.

Funzione dell’elevatore

Misura l’escursione della palpebra superiore dalla massima posizione dello sguardo verso il basso alla massima posizione dello sguardo verso l’alto; la posizione del sopracciglio è neutralizzata dalla mano dell’operatore. Tale valutazione è fondamentale per determinare la tecnica chirurgica più appropriata per la correzione della ptosi. Misure normali sono considerate 14-16 mm e un valore inferiore a 5 mm suggerisce una possibile eziologia congenita o neurologica acquisita che merita di essere investigata prima di qualsiasi correzione chirurgica della ptosi.

Altezza della piega palpebrale

Devono sempre essere esaminate la forma e l’altezza della piega palpebrale. Nei casi di ptosi aponeurotica la piega palpebrale è spesso spostata superiormente a causa della disinserzione delle fibre dell’aponeurosi del muscolo elevatore dal tarso.

Fenomeno di Bell

Movimento involontario dei bulbi oculari verso l’alto quando le palpebre sono validamente chiuse. Deve essere valutato per determinare il grado di esposizione corneale nei casi di lagoftalmo postoperatorio.

Legge di Hering

Quando arriva un impulso alla contrazione di un muscolo di un occhio, un impulso di pari intensità arriverà al muscolo agonista controlaterale. Ciò consente ai due occhi movimenti di assoluta precisione e il mantenimento del parallelismo degli assi oculari. Tale fenomeno deve essere indagato mediante il sollevamento digitale della palpebra ptosica che determinerà un cambiamento di posizione della palpebra controlaterale. Questo esame diventa fondamentale quando la ptosi coinvolge l’occhio dominante, poiché dopo l’intervento chirurgico di correzione, nel postoperatorio, può comparire una ptosi dell’occhio controlaterale precedentemente occultata per la compensazione dovuta alla legge di Hering.

Esame obiettivo pupillare

Occorre indagare il riflesso fotomotore per valutare la simmetria e la reattività (riflesso simmetrico e consensuale) pupillare alla luce e al buio. È interessante ricordare la triade (palpebra/motilità extraoculare/pupilla) diagnostica per la diagnosi differenziale delle ptosi neurogeniche ²:

• paralisi del III nervo cranico: ptosi monolaterale, limitazione della supraduzione/infraduzione/adduzione, pupilla normoreagente o midriasica;
• sindrome di Horner: ptosi unilaterale lieve, motilità extraoculare normale (un deficit della motilità estrinseca dell’occhio suggerisce una probabile sindrome del seno cavernoso), miosi e anisocoria,
• miastenia grave: ptosi variabile unilaterale o bilaterale, deficit della motilità oculare variabile e interessante qualsiasi posizione dello sguardo, diametro pupillare normale.

Campimetria

Nelle ptosi palpebrali severe mostra una riduzione delle aree superiori del campo visivo.

Nel 1988 Crowell Beard⁴ utilizzò la misurazione della distanza tra il limbo oculare e il margine inferiore della palpebra superiore per classificare la gravità della ptosi palpebrale. Considerato che in condizioni normali la palpebra superiore copre per 2 mm il limbo superiore, una discesa palpebrale oltre il valore di riferimento identifica:

• ptosi lieve: discesa palpebrale < 2 mm;
• ptosi moderata: discesa palpebrale = 3 mm;
• ptosi grave: discesa palpebrale ≥ 4 mm.

La distanza normale tra il limbo superiore e il bordo superiore della pupilla, che non sia marcatamente miotica o midriasica, è di circa 4 mm. Quando il margine della palpebra superiore raggiunge il bordo superiore della pupilla, la ptosi palpebrale è di 2 mm (lieve); quando il margine della palpebra si colloca tra il bordo superiore e il diametro pupillare, la ptosi è di 3 mm (moderata); quando la palpebra divide in due la pupilla, la ptosi è di 4 mm (grave).
Una classificazione simile è stata redatta sulla base dell’apertura palpebrale, che in condizioni normale misura 9 mm:

• ptosi lieve: apertura palpebrale ~7 mm;
• ptosi moderata: apertura palpebrale ~6 mm;
• ptosi grave: apertura palpebrale ~5 mm.

Esami strumentali di imaging – quali risonanza magnetica o tomografia assiale computerizzata – non sono generalmente necessari nel percorso diagnostico di una ptosi palpebrale⁵, ma possono essere di ausilio nei casi in cui si sospetti una eziologia miogenica o neurologica. Infatti, nei pazienti che lamentano variazioni dell’entità della ptosi palpebrale o diplopia, dovrebbero essere indagate le cause miogeniche (miastenia grave, oftalmoplegia progressiva cronica e distrofia miotonica).
L’elettromiografia e la biopsia muscolare rappresentano gli esami da richiedere nei casi di sospetta miopatia.
Nei casi di ptosi unilaterale nel contesto di una midriasi pupillare (sindrome di Horner), o nei casi di alterazioni della motilità estrinseca dell’occhio (paralisi del III nervo cranico), sarà opportuno indirizzare il paziente verso un neuro-oftalmologo per effettuare esami aggiuntivi.

Il trattamento chirurgico delle ptosi palpebrale varia a seconda dell’eziologia e dell’entità della ptosi. Nella maggior parte dei casi, l’intervento chirurgico viene eseguito in anestesia locale e lieve sedazione, poiché è importante la collaborazione del paziente durante l’intervento chirurgico. Nei bambini, è preferibile eseguire l’intervento in anestesia generale.
La valutazione clinica prima dell’intervento chirurgico dovrebbe essere mirata a rivelare un eventuale occhio secco, dal momento che sussiste un rischio aumentato di secchezza oculare nel postoperatorio. In caso di occhio secco, anamnesi positiva per chirurgia dei difetti di refrazione o per traumi pregressi dell’orbita, la presenza di comorbidità tiroidea o un’evidenza di scarso fenomeno di Bell, l’intervento dovrebbe essere condotto in misura conservativa (reinserzione del muscolo elevatore). In caso di ptosi asimmetrica, deve sempre essere considerata la legge di Hering: una correzione unilaterale dell’occhio maggiormente ptosico potrebbe smascherare una ptosi dell’occhio apparentemente normale.
Tre sono i principali approcci chirurgici più comunemente utilizzati per la correzione di una ptosi palpebrale:

• esterna o transcutanea: mediante avanzamento dell’aponeurosi del muscolo elevatore o mediante sospensione del tarso al legamento di arresto del fornice congiuntivale superiore;
• interna o transcongiuntivale: resezione del muscolo elevatore, del tarso o del muscolo del Müller, tecnica di Fasanella-Servat;
• sospensione al muscolo frontale.

L’entità della ptosi palpebrale e la funzione residua del muscolo elevatore costituiscono i fattori determinanti la scelta del trattamento chirurgico. Nei pazienti che mantengono una buona funzione del muscolo elevatore la correzione chirurgica è generalmente orientata verso il riposizionamento o dell’aponeurosi del muscolo elevatore. Tuttavia, se la funzione del muscolo elevatore è molto scarsa o assente, viene preferita la tecnica di sospensione del tarso al legamento di arresto del fornice congiuntivale superiore, oppure la tecnica di sospensione al muscolo frontale.

È la tecnica chirurgica più comunemente utilizzata quando la funzione del muscolo elevatore è conservata e il solco palpebrale superiore è dislocato superiormente. L’azione del muscolo elevatore è normale, ma la sua aponeurosi è disinserita dal piatto tarsale o risulta allungata. L’approccio chirurgico è per via transcutanea mediante incisione in corrispondenza della piega palpebrale superiore (Fig. 3).

Tale approccio consente, inoltre, di rimuovere l’eccesso cutaneo proprio della condizione di blefaroptosi involutiva. La reinserzione delle fibre aponeurotiche nella porzione infero-anteriore del tarso produce solitamente un eccellente risultato funzionale ed estetico⁶.

La tecnica prevede le seguenti fasi chirurgiche:

• l’incisione chirurgica è pianificata a 8 mm dal bordo ciliare nella porzione mediana 5 mm in corrispondenza dei canti per mantenere una curva naturale della piega sopra tarsale;
• l’incisione della cute e del muscolo orbicolare con elevazione del lembo composito palpebrale dal setto orbitario⁷;
• infiltrazione dello spazio orbitario superiore con soluzione fisiologica per facilitare il clivaggio dell’aponeurosi dell’elevatore dal setto orbitario;
• elevazione dei cuscinetti adiposi orbitari per facilitare la visualizzazione del muscolo elevatore;
• una sutura in nylon 6-0 viene fatta passare attraverso il robusto tessuto fibroso presente sulla superficie anteriore del piatto tarsale. Il punto viene poi trazionato verso l’alto per valutare la sua tenuta in funzione della correzione necessaria della ptosi. La sutura viene poi fatta passare attraverso l’aponeurosi del muscolo elevatore a livello della giunzione muscolo aponeurotica, ed, infine, viene così serrata permettendo l’avanzamento del muscolo al bordo tarsale superiore;
• una volta effettuata tale procedura su entrambe le palpebre ptosiche, viene chiesto al paziente di aprire gli occhi per valutare la simmetria delle due palpebre.

Questa tecnica chirurgica è indicata nei casi di ptosi palpebrale miopatica caratterizzati da una ridotta, o assente, funzione del muscolo elevatore, dovuta ad atrofia primaria congenita del muscolo, o acquisita per miopatia mitocondriale, miastenia grave o distrofia miotonica di Steiner. I risultati di questa procedura sono ottimali e il suo maggior vantaggio è costituito dall’ancoraggio del tarso a una struttura anatomica (legamento di arresto del fornice congiuntivale superiore) che si contrae in maniera sincrona e segue i movimenti globo oculare, correggendo quindi in maniera dinamica la blefaroptosi⁶ (Fig. 4).

L’intervento prevede i seguenti tempi chirurgici:

• l’incisione chirurgica è pianificata a 8-10 mm dal bordo ciliare nella porzione mediana, e 4-5 mm in corrispondenza dei canti per rispettare la piega sopra tarsale;
• si effettua una dissezione e identificazione dell’aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra lungo la superficie anteriore del tarso;
• s’incidono le inserzioni sul tarso del muscolo elevatore della palpebra e del muscolo di Müller fino a identificare il piano congiuntivale;
• si procede con la dissezione in senso craniale lungo il piano congiuntivale fino al fornice superiore dove s’identifica il suo legamento d’arresto (che è un’estensione della capsula di Tenone) che appare come una struttura biancastra ed elastica;
• si posizionano 3 suture di trazione (in politetrafluoroetilene-Gore-Tex CV7) attraverso il legamento e, dopo aver verificato la loro tenuta, si fissano al tarso a circa 3-4 mm da margine superiore. I punti andranno posizionati sul tarso lungo la sua faccia anteriore rispettivamente 1 centrale, 1 mediale e 1 laterale (Fig. 5);
• dopo aver serrato i tre punti, occorre verificare il corretto livello di elevazione della palpebra invitando il paziente ad aprire e chiudere gli occhi, e guardare verso l’alto. Se il paziente viene operato in anestesia generale, la correzione sarà considerata soddisfacente quando la palpebra scoprirà la metà inferiore della pupilla;
• la chiusura della cute con punti staccati completa l’intervento chirurgico.

L’approccio interno consente di correggere la ptosi palpebrale agendo sul muscolo del Müller^7-10, sul tarso e sull’aponeurosi dell’elevatore. La resezione del muscolo di Müller viene riservata a quei pazienti senza eccesso cutaneo palpebrale, con ptosi minima (2 mm), che mantengono un’adeguata risalita della palpebra in seguito a istillazione di una goccia oculare di fenilefrina 2,5% (l’entità dell’elevazione palpebrale postistillazione di simpatico-mimetico costituisce la quantità ideale di muscolo di Müller da resecare). Poiché l’approccio chirurgico è posteriore, esso non lascia cicatrici evidenti e risulta esteticamente superiore rispetto alla tecnica di Fasanella-Servat⁹. Quest’ultima prevede, invece, la rimozione, oltre al muscolo di Müller, anche del tarso superiore (tarsomüllerectomia) e di qualche ghiandola lacrimale accessoria. In pazienti con sindrome dell’occhio secco, la tecnica di Fasanella-Servat può peggiorare la sintomatologia a causa di una riduzione della stabilità tarsale e del numero di ghiandole lacrimali residue.

Sono state descritte molte tecniche chirurgiche per la correzione della ptosi involuzionale associata a una funzione conservata del muscolo elevatore. Queste prevedono la reiserzione del muscolo elevatore della palpebra superiore, la müllerectomia e la tecnica di Fasanella-Servat^{5, 11}. Quest’ultima rappresenta una valida tecnica chirurgica per pazienti che vi ricorrono per ragioni estetiche e che hanno una buona produzione e una buona qualità del film lacrimale.

Tecnica di Fasanella-Servat:

• incisione cutanea con lama da bisturi n°15 secondo disegno preoperatorio della palpebra superiore;
• escissione cutanea con lama o forbici curve di Steven;
• emostasi con elettrocauterio bipolare;
• strip di muscolo orbicolare e apertura del setto orbitario;
• rimodellamento delle borse adipose centrale e nasale con punta Colorado;
• utilizzo di due pinze emostatiche curve di dimensione uguale per la resezione tarsocongiuntivale;
• la palpebra superiore viene poi eversa al fine di effettuare una resezione tarsocongiuntivale piccola (2 mm), media (4 mm) o grande (6 mm) a seconda dall’entità della risalita palpebrale necessaria;
• è opportuno mantenere almeno 4 mm di tarso e congiuntiva sulla palpebra superiore per evitare una destabilizzazione palpebrale e un potenziale entropion;
• sutura in vicryl 7/0 evitando esposizione congiuntivale della stessa per scongiurare lo sviluppo di abrasioni e ulcere corneali.

Quando la funzione dell’elevatore della palpebra è scarsa, o assente, il chirurgo può considerare l’utilizzo della muscolatura accessoria elevatrice della palpebra. Queste condizioni sono tipiche delle ptosi congenite ¹² con scarsa funzione dell’elevatore o nelle forme di ptosi neurogenica.

La gran parte dei pazienti con ptosi palpebrale significativa cerca di compensare il difetto con la contrazione del muscolo frontale e l’elevazione del sopracciglio del lato affetto, nel tentativo d’innalzare la palpebra ptosica e di ampliare il campo visivo. Tuttavia, tale manovra risulta spesso non sufficiente a causa dell’elasticità cutanea. Nella tecnica di sospensione al muscolo frontale la palpebra è direttamente ancorata al muscolo frontale così da trasmettere efficacemente alla palpebra il movimento del sopracciglio (Fig. 6).

L’intervento di sospensione può essere condotto per via transcutanea o transcongiuntivale. A tale scopo possono essere utilizzati materiali autologhi come la fascia lata o materiali sintetici come le lingue di silicone.
Non è stato ancora determinato quale sia il materiale migliore da utilizzare per l’ancoraggio della palpebra al sopracciglio¹³.
Purtroppo la maggiore limitazione di questa procedura è la correzione statica della ptosi, poiché l’elevazione della palpebra dipenderà esclusivamente dalla contrazione del muscolo frontale e non seguirà quindi i movimenti del globo oculare.

Nel postoperatorio vengono somministrati antibiotici e steroidi topici, gocce oculari idratanti o impacchi con camomilla fredda per una settimana. Per le prime 48-72 ore postoperatorie i pazienti possono applicare crioterapia.
La sutura chirurgica verrà rimossa dopo 5-7 giorni.

La sensazione di corpo estraneo può verificarsi immediatamente nel postoperatorio in caso di abrasione corneale.
Per la determinazione dell’altezza finale della palpebra occorre aspettare almeno 14-21 giorni nel postoperatorio. Possono persistere asimmetrie nella correzione delle ptosi palpebrali bilaterali. Alcune complicanze possono riguardare l’uso di materiali di sospensione alloplastici con reazioni granulomatose da corpo estraneo o infezione con esposizione anche distanza di tempo dall’intervento (Fig. 7).
L’occhio secco è una complicanza frequente che aumenta specialmente in caso di preesistenza della condizione nel preoperatorio.