Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

La ricostruzione del complesso areola-capezzolo (CAC) rappresenta un importante step chirurgico che completa il percorso ricostruttivo mammario, definisce il risultato estetico finale e contribuisce al benessere psicofisico delle pazienti. Nel corso del tempo, diversi autori hanno proposto differenti tecniche ricostruttive basate sull’utilizzo di lembi locali, innesti autologhi, alloplastici e allotrapianti, fino ai più recenti tatuaggi areola-capezzolo, mostrando per ciascuna metodica alcuni vantaggi e svantaggi.
A oggi, non esiste una tecnica standard applicabile a tutti i casi; la scelta è spesso guidata dall’esperienza tecnica del chirurgo, dalle caratteristiche delle pazienti e dalle loro preferenze.
Fattori da considerare sono le comorbidità delle pazienti, lo spessore della cute, la presenza di cicatrici, la qualità di cicatrizzazione delle ferite, il tipo di ricostruzione mammaria effettuata e l’esposizione a trattamenti radioterapici.
La ricostruzione del complesso areola-capezzolo viene eseguita, in quasi tutti i casi di ricostruzione mammaria, sia con tessuti autologhi che con dispositivi protesici. Generalmente, l’intervento viene eseguito a circa 3-5 mesi dall’ultima procedura chirurgica, affinché i tessuti possano ridurre lo stato infiammatorio e l’edema. L’esposizione a trattamenti radioterapici può portare a posticipare la data dell’intervento per evitare ritardi di guarigione delle ferite e, in alcuni casi, possono essere effettuati innesti di tessuto adiposo prima dell’intervento. Le ricostruzioni mammarie con tessuti autologhi generalmente presentano un adeguato spessore cutaneo, in relazione alla sede di prelievo, e permettono di eseguire differenti tecniche ricostruttive del complesso areola-capezzolo.
Le ricostruzioni mammarie con dispositivi protesici possono presentare un sottile tessuto cutaneo, dovuto alla conseguente espansione tissutale e presentare, inoltre, una cicatrice centrale che può condizionare la scelta chirurgica. Importante, in questi casi, la valutazione preoperatoria. L’adeguato spessore cutaneo può essere valutato mediante il pinch test e l’eventuale ricostruzione con un lembo locale può essere pianificata a seconda dell’orientamento della cicatrice.
La scelta della posizione è in relazione al complesso areola-capezzolo controlaterale, al desiderio delle pazienti e agli esiti cicatriziali. Idealmente, il CAC dovrebbe essere posizionato a livello della proiezione massima del cono mammario, sebbene sia preferibile, in genere, collocarlo in posizione lievemente più bassa.
L’obiettivo principale della ricostruzione del complesso areola-capezzolo è quello di raggiungere una buona simmetria nella posizione, nella dimensione, nella forma, nella pigmentazione e nella texture, e una proiezione del capezzolo che sia duratura nel tempo.
A oggi, sono state descritte diverse tecniche che traggono vantaggio dalla combinazione di diversi lembi locali, innesti e tatuaggi areola-capezzolo, raggiungendo notevoli risultati clinici ed estetici.
Nel video allegato, viene proposta una tecnica combinata di ricostruzione del complesso areola-capezzolo che prevede l’utilizzo di lembi locali e innesti cutanei.
Nella prima parte, viene allestito un lembo locale di tipo Arrow flap ¹ per la ricostruzione del capezzolo; nella seconda parte, viene effettuato il prelievo di un innesto di cute a spessore totale dalla regione superiore dell’interno coscia, caratterizzata da una favorevole pigmentazione cutanea e texture per la ricostruzione dell’areola.
La metodica permette di raggiungere in un unico step chirurgico notevoli risultati estetici ed eccellente soddisfazione delle pazienti, le quali non sono costrette a sottoporsi a ulteriori interventi chirurgici.
Nel corso del capitolo verranno presentate sia le più comuni ricostruzioni del complesso areola-capezzolo mediante l’utilizzo di lembi locali, sia le differenti tipologie di innesti fino alle più recenti metodiche di tatuaggio.

La prima ricostruzione del complesso areola-capezzolo mediante l’utilizzo di lembi locali è stata descritta da Berson ² nel 1946. La tecnica prevede l’indebolimento dell’epitelio dalla periferia a 1 cm dal centro. L’epitelio viene messo in tensione e vengono rimossi tre sezioni triangolari identiche. I margini dei triangoli vengono suturati insieme e l’innesto di cute viene utilizzato per coprire l’areola.
Da allora, molteplici autori hanno proposto diverse tecniche di ricostruzione mediante l’utilizzo di lembi locali basati su differenti disegni geometrici preoperatori (Fig. 1).

Nel 1988, Cronin ³ descrisse l’S flap basato sulla disepidermizzazione dell’intera area circonferenziale, a cui segue l’allestimento di due lembi locali e la successiva copertura con innesto cutaneo, pianificando una iperproiezione del capezzolo per contrastare l’inevitabile contrazione.
Sempre nel 1988, Little ⁴ descrisse lo Skate flap basato su un lembo locale per la ricostruzione del capezzolo e un innesto a tutto spessore per la ricostruzione areolare. Riporta rari casi di necrosi significativa.
Nel 1991, Anton ⁵ propose lo Star flap basato su un lembo locale e successivo tatuaggio areolare, permettendo di raggiungere nel tempo una proiezione del capezzolo approssimativamente del 50%.
Nel 1994, Jones ⁶ propose il C-V flap basato sull’allestimento di un lembo locale che non include aree di disepitelizzazione.
Nel 2003, Rubino ¹ descrisse l’Arrow flap basato sull’allestimento di un particolare lembo a forma di freccia e la disepitelizzazione della restante area. Nella descrizione iniziale, la ricostruzione dell’areola veniva effettuata mediante l’utilizzo di innesti cutanei dalla regione inguino-crurale; successivamente, è stato utilizzato anche il tatuaggio della cute circostante il neocapezzolo senza disepitelizzazione, evitando la cicatrice nell’area donatrice; oppure, nelle pazienti candidate a procedure di adeguamento controlaterale (mastoplastica riduttiva o mastopessi), è stato possibile allestire innesti di cute prelevati dall’areola (Figg. 2, 3).

È stata riportata, a 12 mesi dall’intervento, una percentuale di proiezione residua del capezzolo del 49,1% – e applicando la tecnica modificata dell’Arrow flap ⁷, una percentuale residua del 46,5% a 24 mesi dall’intervento e del 45,7% a 36 mesi – suggerendo che la riduzione della proiezione del capezzolo avviene prevalentemente durante il primo anno.
Inoltre, in un lavoro scientifico del 2007 ⁸, basato su un totale di 10.476 articoli originali pubblicati in quattro riviste di chirurgia plastica, per un periodo di 16 anni, è stato identificato un solo studio randomizzato controllato (RCT). In tale studio RCT, Rubino ¹, ha confrontato l’Arrow flap con il Modified star flap, includendo 32 pazienti valutati per un periodo di 12 mesi.La proiezione residua media dopo 12 mesi è stata del 49,1% per l’Arrow flap e del 34,3% per il Modified star flap. Tale risultato, rappresenta una differenza statisticamente significativa, dimostrando maggiori risultati dell’Arrow flap rispetto alle tecniche Star flap.
Una delle sfide più difficili per i chirurghi è stata quella di assicurare una proiezione del capezzolo duratura nel tempo. Molte tecniche di ricostruzioni con lembi locali sono state associate all’utilizzo di innesti autologhi, alloplastici e allotrapianti mostrando, in alcuni casi, il vantaggio di una minore perdita di proiezione.
Tra gli innesti di tessuto autologo sono stati proposti differenti siti donatori come le cartilagini auricolari, costali e il prelievo di tessuto adiposo.
Nel 2000 Collins ⁹, ha proposto la ricostruzione del complesso areola-capezzolo mediante l’utilizzo di cartilagine auricolare incorporata all’interno di un C-V flap per il mantenimento della proiezione, non richiedendo una sovradimensione del lembo locale e permettendo una più facile chiusura del sito donatore.
Nel 2003, Guerra ¹⁰ ha descritto l’allestimento di Arrow flap associato a innesti di cartilagine costale, riportando buoni risultati estetici ed eccellenti proiezioni del capezzolo a lungo termine. Tuttavia ha riportando un tasso di complicanze del 4%, correlato alla perdita dell’innesto cartilagineo dovuto a esposizione dell’innesto o a ischemia della cute dei lembi. Per quanto riguarda gli innesti alloplastici sono stati utilizzati differenti materiali quali idrossiapatite di calcio, sostanza ossea artificiale, acido ialuronico, impianto di gel di silicone con rivestimento in poliuretano, politetrafluoroetilene e polimetilmetacrilato.
Nel 2005, Evans ¹¹ ha proposto l’allestimento di lembi locali e l’utilizzo di circa 0,4-1 ml di idrossiapatite di calcio (Radiesse, Bioform Medical Inc., Franksville, WI, USA) riportando una lieve riduzione della proiezione del capezzolo e buona soddisfazione da parte delle pazienti.
Infine, per quanto riguarda gli allotrapianti sono stati proposti diversi materiali, quali le matrici dermiche acellulari e il collagene biologico.
Nel 2007, Garramone ¹² ha proposto l’allestimento di Wrap flap con l’utilizzo di AlloDerm™ (matrice dermica acellulare non immunogena che deriva dal derma di cadavere processato) riportando una perdita di proiezione del capezzolo del 53% a 12 mesi e buona soddisfazione da parte delle pazienti. A oggi, i lembi locali sono le metodiche più descritte e più sicure per la ricostruzione del capezzolo. Le tecniche si basano sul supporto vascolare del plesso subdermico. Tra le metodiche più frequentemente descritte e utilizzate appaiono lo Skate flap, S flap, Star flap, H flap, C-V flap e Arrow flap.
Molte tecniche seguono lo stesso principio di mantenere la forma e proiezione del capezzolo.
Tra i vantaggi, una maggiore affidabilità nella ricostruzione del capezzolo, fornendo, a seconda della tecnica eseguita, una buona proiezione duratura nel tempo.
Tra gli svantaggi, la necessità di maggiore cautela nei casi di cute sottile e presenza di impianti mammari o precedenti esposizioni a trattamenti radioterapici.

La prima ricostruzione del complesso areola-capezzolo mediante l’utilizzo di innesti è stata descritta da Adams ¹³ nel 1949, basata sull’utilizzo di un innesto cutaneo prelevato dalle labbra minori.
Nel 1972, Millard ¹⁴ propose l’utilizzo di un innesto di capezzolo controlaterale. Sebbene la metodica trovi impiego nelle pazienti con un eccesso di proiezione del capezzolo controlaterale, rimane il rischio della perdita di proiezione sia del sito donatore che del ricevente.
Nel 1977, Brent ¹⁵ propose la ricostruzione del complesso areola-capezzolo mediante l’utilizzo di tessuti auricolari e l’innesto di labbra minori, riportando piacevoli risultati.
A oggi, gli innesti sono le tecniche più frequentemente descritte per la ricostruzione dell’areola. I siti donatori maggiormente coinvolti sono: il complesso areola-capezzolo controlaterale, l’interno coscia superiore, la regione inguinale, le labbra minori, l’eccesso di cute mammaria, la cute retroauricolare, le palpebre e la membrana mucosa.
Gli innesti hanno il vantaggio di essere eseguiti in unico step chirurgico e possono essere applicati in caso di assottigliamento cutaneo o in seguito a esposizione a precedente trattamento radioterapico. Inoltre, permettono di fornire una adeguata texture, una superficie rugosa e una buona corrispondenza cromatica, in particolare nelle ricostruzioni bilaterali e nei casi di ipertrofia del capezzolo controlaterale.
Tra gli svantaggi, le morbidità di siti donatori e le cicatrici aggiuntive. Tuttavia il difetto estetico è minimo in un sito donatore ben nascosto.

La prima tecnica di tatuaggio per la ricostruzione del complesso areola-capezzolo è stata descritta da Becker ¹⁶ nel 1986, utilizzando una penna per pigmentazione chirurgica (Permark Corp., Glenpointe Centre East, Teaneck, NJ). Alcuni autori hanno proposto l’utilizzo di particelle di pigmento sospese in un gel anziché adsorbite su un minerale opaco. Usando questo nuovo metodo, 1/3 delle pazienti ha raggiunto un aspetto completamente naturale e i risultati di 2/3 delle pazienti sono stati giudicati intermedi.
Nel 2014, Halvorson ¹⁷ ha proposto una nuova tecnica – che può apparire migliore delle tecniche chirurgiche – basata sui principi artistici di luci e ombre per creare profondità su una superficie bidimensionale, portando a una ricostruzione più realistica e tridimensionale.
Nel 2015, Lelli ¹⁸ ha proposto la tecnica della demarcazione areolare temporanea (TAD), basata su un’incisione circolare areolare e l’utilizzo di una sutura cromica dopo aver effettuato la ricostruzione del capezzolo con lembi locali. L’infiammazione sviluppata dall’applicazione della sutura cromica può comportare una ridotta capacità del derma di trattenere l’inchiostro del tatuaggio lungo il percorso della sutura, migliorando il realismo visivo del complesso areola-capezzolo appena ricostruito.
A oggi, i tatuaggi sono sempre più adottati e appaiono più sicuri rispetto agli innesti nella ricostruzione areolare. Possono essere impiegati in caso di insufficiente tessuto al pinch test, specialmente in presenza di impianti mammari, cicatrici multiple o precedente trattamento radioterapico.
Tra i vantaggi, probabilmente, il principale è la semplicità. È una procedura ambulatoriale non invasiva e ha la possibilità di essere eseguita prima o dopo l’intervento di ricostruzione del capezzolo.
Alcuni autori effettuano il tatuaggio dell’intera area dell’areola 2-3 settimane prima dell’intervento. In tal modo si evita la difficoltà di tatuare il capezzolo già proiettato. In mani esperte può portare a un notevole aspetto naturale ed è generalmente correlato a un alto tasso di soddisfazione delle pazienti.
Tra gli svantaggi, i tatuaggi possono andare incontro a una graduale riduzione del colore portando ad asimmetrie. Generalmente uno step non è sufficiente e si richiedono due o più sessioni. Ulteriore svantaggio, nei casi di ricostruzione del complesso areola-capezzolo in toto, è la mancanza di proiezione del capezzolo.

A oggi, sono state descritte più di 70 tecniche differenti di ricostruzione del complesso areola-capezzolo.
Tra gli obiettivi principali, il raggiungimento di un buon risultato estetico, una proiezione del capezzolo duratura nel tempo e il ridotto rischio d’insorgenza delle complicanze. Le diverse metodiche – basate sull’utilizzo di lembi locali, innesti e tatuaggi areola-capezzolo – portano, nella maggior parte dei casi, a soddisfacenti risultati estetici.
Il tasso di perdita di proiezione del capezzolo a lungo termine varia dal 40 al 75% e in genere non ha un impatto significativo sulla soddisfazione delle pazienti. Il tasso di complicanze della ricostruzione del capezzolo varia da un 46,9% per gli innesti, un 7,9% dopo i lembi locali e un 5,3% in caso di lembi con impiego di innesti autologhi, alloplastici e allotrapianti come incremento di volume.
Infine, il tasso di complicanze nella ricostruzione dell’areola varia dal 10,1% dopo gli innesti e 1,6% dopo il tatuaggio ¹⁹. Molteplici sono i fattori che possono contribuire all’insorgenza di complicanze: comorbidità delle pazienti (fumo di sigaretta, diabete mellito) caratteristiche del tessuto cutaneo (spessore, presenza di esiti cicatriziali) tipo di ricostruzione eseguito (dispositivi protesi, tessuti autologhi) e la radioterapia.
Le ricostruzioni con lembi locali possono andare incontro a diverse complicanze tra le quali: infezioni, ematomi, deiscenza della ferita chirurgica, ischemia, necrosi parziale o totale del capezzolo, e ridotta forma e proiezione del capezzolo.
Il rischio di necrosi parziale o totale del capezzolo può essere ridotto allestendo il peduncolo del lembo dal lato opposto della cicatrice da mastectomia migliorando la perfusione.
La perdita di proiezione del capezzolo, dovuta alla contrazione, dovrebbe sempre essere anticipata, e un’ipercorrezione del 25-50% del risultato desiderato è consigliata nella ricostruzione con lembi locali ²⁰.
L’uso di lembi con aumento di innesti autologhi, alloplastici e allotrapianti mostra una ridotta perdita di proiezione, ma possono esporre a un numero relativamente maggiore di totale necrosi del lembo ¹⁹. Gli innesti alloplastici sono associati a una minore perdita di proiezione rispetto agli autologhi e allotrapianti.
L’utilizzo di fleur-de-lis flaps, e-flaps, cigar roll flaps e rolled triangular dermal-fat flaps possono essere associati a una minore perdita di proiezione del capezzolo.
Le ricostruzioni con innesti cutanei possono andare incontro alle seguenti complicanze: ritardo di guarigione della ferita, infezioni, ematomi, ischemia, necrosi, alterata pigmentazione e texture, e alterata forma e dimensione dell’areola. Spesso, i ritardi di guarigione della ferita si risolvono con frequenti medicazioni.
Le possibili complicanze correlate all’uso di tatuaggi possono includere: infiammazioni, infezioni, pioderma, celluliti, graduale riduzione del colore, irregolarità e asimmetrie, dermatiti fotoallergiche, reazioni allergiche ai coloranti e rigetto del colorante.
È importante una corretta pianificazione, tenendo conto di tutti i fattori che possono contribuire all’insorgenza di complicanze.