Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

La ricostruzione mammaria è un intervento che ha l’obiettivo di ripristinare forma e volume alle mammelle della paziente. Studi scientifici hanno dimostrato come questa tipologia d’intervento non influisca negativamente sull’andamento della malattia neoplastica di base. Anzi, le evidenze sembrano suggerire che la ricostruzione mammaria abbia un’influenza positiva sull’equilibrio psicologico, sulle difese immunitarie e, pertanto, anche sulla qualità e la durata della vita della paziente. D’altronde, rimane vero che un tentativo ricostruttivo eseguito male possa, invece, avere un’influenza negativa sul suo benessere.
Il primo approccio moderno alla ricostruzione mammaria con tessuti autologhi risale al 1897: per la riparazione di perdite di sostanza della parete toracica anteriore conseguenti ad amputazione della mammella, Iginio Tansini utilizzò, per primo, la tecnica di trasferimento del muscolo latissimus dorsi come lembo peduncolato su un arco di rotazione anteriore ¹. Nel corso del Ventesimo secolo la tecnica è stata applicata estesamente sia per la prevenzione del linfedema conseguente a mastectomia radicale ampia, che per la correzione di difetti della parete toracica anteriore dovuti ad asportazione di condrosarcomi. Alla fine degli anni ’70, l’evoluzione delle conoscenze riguardanti la vascolarizzazione cutanea permise a McCraw di prelevare il latissimus dorsi, sollevando un lembo muscolocutaneo ². Nel 1977 Bostwick, riportando la sua esperienza su 52 pazienti per un periodo di 2 anni, descrisse dettagliatamente la tecnica e le sue indicazioni, utilizzando il lembo muscolare, o muscolocutaneo, in associazione con impianti protesici ³. La sua tecnica, pur discostandosi poco da quelle descritte negli anni precedenti, consentiva di ottenere una simmetria soddisfacente rispetto alla mammella controlaterale e di ricreare il profilo mammario. Negli anni, la tecnica subì ulteriori evoluzioni, prelevando il lembo miocutaneo di muscolo latissimus dorsi con, e senza, l’uso di impianti protesici. La popolarità di questo lembo fu poi in parte offuscata dall’introduzione di nuove metodiche, tra cui il lembo muscolocutaneo di retto addominale; nonostante ciò, la tecnica rimane tuttora un’opzione valida in pazienti selezionate. Tra i molti autori che investigarono le possibilità di ricostruzione mammaria con tessuti autologhi, Holmström fu il primo a dimostrare clinicamente la possibilità di utilizzare la cute addominale, trasferendo in due pazienti un lembo esteso di cute addominale dai quadranti inferiori, prelevando le arterie epigastriche inferiori profonda e superficiale ⁴. In seguito, Hartrampf studiò l’utilizzo dello stesso lembo, ma peduncolato, sulle arterie epigastriche superiori, sfruttando le anastomosi intramuscolari tra il sistema dei vasi epigastrici superiori e inferiori ⁵. A partire dal 1979 – dopo gli accurati studi di Boyd sulle relazioni tra i sistemi vascolari della parete addominale (vasi epigastrici superficiali, profondi, superiori, inferiori e circonflessi iliaci) – il lembo TRAM (Transverse Rectus Abdominis Muscle), sia peduncolato che microchirurgico, divenne uno strumento fondamentale nella ricostruzione mammaria con tessuti autologhi. Nel 1989, Koshima dimostrò clinicamente la possibilità di sopperire agli svantaggi del lembo TRAM: è possibile risparmiare completamente il muscolo retto, sollevando un lembo esteso di cute addominale basato sulla vascolarizzazione di una, o più, perforanti muscolo-cutanee provenienti dall’arteria epigastrica inferiore profonda, introducendo quindi il lembo DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) ⁶. Nel 1994, Allen fu il primo a descrivere l’utilizzo del lembo DIEP per la ricostruzione mammaria, confermando tutti i vantaggi evidenziati da Koshima ⁷. Negli ultimi dieci anni, diversi autori hanno descritto la loro esperienza nell’utilizzo del lembo DIEP nella ricostruzione mammaria. L’affinamento della tecnica chirurgica insieme alla definizione esatta delle indicazioni e del rapporto costi-benefici di questo lembo hanno fatto sì che rimpiazzasse il lembo TRAM ovunque non sia necessario l’apporto di tessuto muscolare. Lo scopo di questo capitolo è quello di presentare la ricostruzione della mammella con i tessuti autologhi e, in particolare, la ricostruzione con il lembo TRAM, DIEP, SIEA, TDAP, LD e trapianto adiposo.

Indicazioni alla ricostruzione mammaria con tessuti autologhi: selezione dei pazienti e timing ricostruttivo ricostruzione di una neomammella con caratteristiche fisiche molto simili a quella di una mammella normale; i tessuti molli da cui è costituita – in particolare da tessuto adiposo – le regalano un aspetto naturale; inoltre, consentono sia di ricostruire un solco inframammario valido che di ripristinare un volume mammario talvolta analogo a quello della mammella controlaterale, ovviando alla necessità di ricorrere a procedure di adeguamento; infine, consentono d’evitare l’utilizzo di presidi protesici, offrendo così la possibilità di eseguire, laddove necessaria, la radioterapia postoperatoria – la quale potrebbe, comunque, comportare una perdita della simmetria conseguita. Nonostante questi interventi siano più invasivi, prevedano tempi operatori maggiori, periodi di degenza più lunghi e una riabilitazione postoperatoria più impegnativa, essi determinano, comunque, una complessiva riduzione della spesa sanitaria, perché riducono il numero degli interventi necessari al completamento dell’iter ricostruttivo; evitano i costi legati all’acquisto dell’espansore e della protesi definitiva; ed evitano i costi aggiuntivi legati a eventuali complicanze causate dalla radioterapia. La complessità di tali interventi, inoltre, richiede un livello di competenza e di organizzazione più elevato (ad es., nelle ricostruzioni microchirurgiche), non sempre disponibile. La ricostruzione con tessuti autologhi viene offerta alle pazienti che hanno subito, o che devono subire, un’amputazione chirurgica mammaria: la mastectomia. Le tecniche a disposizione sono molteplici, ma quella ideale per la paziente viene discussa e decisa con lei durante una prima visita preliminare. Il timing ricostruttivo viene deciso insieme al chirurgo senologo, valutando lo stato oncologico e l’eventuale necessità di radioterapia postmastectomia. Indipendentemente dall’età, la ricostruzione immediata deve essere considerata come prima scelta in tutte le pazienti ove le indicazioni lo prevedano ⁸.
Esistono diverse tecniche di ricostruzione mammaria. La scelta fra ciascuna di esse presenta indicazioni diverse e deve prendere in considerazione vari fattori:

• le condizioni generali di salute della paziente;
• l’indice di rischio anestesiologico usando il sistema classificativo ASA;
• il tipo di difetto (mastectomia nipple-sparing, skin-sparing, radicale modificata);
• la lateralità della ricostruzione (monolaterale o bilaterale);
• le dimensioni della mammella controlaterale (piccola, media, grande);
• la concomitanza di radioterapia (pre- o postmastectomia);
• la disponibilità di tessuti autologhi;
• le preferenze della paziente (avversione per le protesi, intolleranza a cicatrici accessorie ecc.);
• la semplicità dell’intervento;
• la disponibilità della paziente all’adeguamento della mammella controlaterale.

In particolare, la ricostruzione con lembo DIEP è indicata quando:

• è disponibile un’area donatrice di tessuto autologo dall’addome sufficiente a reintegrare il volume mammario richiesto;
• è richiesta la ricostruzione di una mammella di grandi dimensioni, evitando un adeguamento della mammella controlaterale;
• è stata praticata, o si prevede di praticare, radioterapia postmastectomia;
• precedenti ricostruzioni mammarie con protesi sono fallite;
• per motivi oncologici, sono richieste mastectomie allargate con ampia rimozione di tessuti molli.

Invece la ricostruzione con lembo DIEP è controindicata quando:

• la paziente ha un rischio anestesiologico elevato (ASA score elevato);
• gli esiti cicatriziali di interventi precedenti hanno interferito con la vascolarizzazione addominale non consentendo il prelievo del lembo DIEP;
• la paziente presenta disturbi della coagulazione.

La ricostruzione con lembo SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery) e lembo TRAM, microchirurgico o peduncolato, hanno le medesime indicazioni e controindicazioni rispetto al lembo DIEP. Nelle ricostruzioni con lembo TRAM, va però tenuta in considerazione la possibilità che si formi un difetto muscolare nella parete addominale, svantaggio che determinerebbe un prolungamento dei tempi di degenza e un aumentato rischio di laparocele postoperatorio.
La ricostruzione con “lembo LD + trapianto adiposo” è indicata quando:

• non è disponibile un’area donatrice di tessuto autologo addominale sufficiente a ricostruire la mammella senza l’ausilio di materiali protesici;
• è richiesta la ricostruzione di una mammella di medie/ piccole dimensioni;
• è stata praticata, o si prevede di praticare, radioterapia postmastectomia;
• si deve eseguire una ricostruzione bilaterale.

La ricostruzione con “lembo LD + trapianto adiposo” è controindicata quando:

• è presente una lesione vascolo-nervosa a carico del muscolo latissimus dorsi;
• la mammella da ricostruire è di grandi dimensioni;
• la paziente non ha accumuli adiposi disponibili.

La ricostruzione con solo “trapianto adiposo” è indicata quando:

• la mammella da ricostruire è di medie/piccole dimensioni;
• il difetto è parziale e conseguente a una quadrantectomia;
• si vogliono ridurre contemporaneamente accumuli adiposi localizzati.

La ricostruzione con solo “trapianto adiposo” è controindicata quando:

• la paziente presenta mammelle di grandi dimensioni che richiederebbero un numero eccessivo di sedute operatorie;
• la paziente non presenta accumuli adiposi a sufficienza.

I lembi prelevati dall’addome presentano il vantaggio di offrire alla paziente la ricostruzione di una mammella dall’aspetto naturale; nello stesso tempo, poiché riducono il tipico eccesso di accumulo adiposo addominale presente in donne di mezza età, forniscono un risultato finale del tutto analogo a quello di un’addominoplastica estetica. Inoltre, la localizzazione di questi lembi, consente di non modificare il decubito della paziente durante l’intervento, permettendo, quindi, a una doppia equipe di agire in contemporanea, riducendo così notevolmente i tempi chirurgici. In particolare – rispetto al lembo TRAM – i lembi SIEA e DIEP permettono un risparmio quasi completo della parete muscolare; il TRAM, invece, sia nella variante microchirurgica che peduncolata, necessita il prelievo parziale, o subtotale, del muscolo retto addominale, esponendo la paziente a un aumentato rischio di laparocele, disturbi posturali, prolungata degenza e una lunga riabilitazione postoperatoria.
La cute addominale è vascolarizzata direttamente, dai vasi epigastrici inferiori superficiali, e indirettamente, dai vasi epigastrici inferiori profondi e dai vasi epigastrici superiori tramite delle perforanti muscolo-cutanee. I tre sistemi sono collegati tra loro a più livelli tramite valvole di scambio dette choke vessels. L’arteria epigastrica inferiore profonda (DIEA) origina dall’arteria iliaca esterna con un diametro di circa 2,5-3 mm, si porta esternamente e cranialmente passando sotto il muscolo trasverso e il muscolo retto addominale, dove può dividersi in un ramo mediale e uno laterale, o più rami. Durante il percorso cede rami terminali muscolari, o rami perforanti muscolo-cutanei, di circa 1 mm di diametro che attraversano le fibre muscolari per portarsi, dopo varie ramificazioni intraadipose, alla cute sovrastante. Le vene epigastriche inferiori profonde (DIEV) sono solitamente due, ma possono anche confluire in un unico tronco prima di comunicare con la vena iliaca esterna. Il loro diametro, non sempre simmetrico, può variare da 3 a 4 mm. Le DIEV sono vene satelliti dell’arteria, di cui seguono il decorso, dando un unico ramo venoso che accompagna la perforante.
L’arteria epigastrica inferiore superficiale (SIEA) ha un diametro medio di 1,6 mm e origina dall’arteria femorale comune, 2-3 cm al di sotto del legamento inguinale, o da un’origine comune con l’arteria circonflessa iliaca superficiale. L’arteria è assente nel 35% dei soggetti e, solitamente, è accompagnata da due vene comitanti che drenano il sangue venoso nella vena femorale profonda o nel bulbo safeno. I vasi epigastrici inferiori superficiali passano superiormente, e lateralmente, nel triangolo femorale, attraversando il legamento inguinale in corrispondenza del suo punto intermedio, posizionato profondamente alla fascia di Scarpa. I vasi continuano a decorrere superiormente penetrando la fascia di Scarpa, al di sopra del legamento inguinale, rimanendo nel tessuto sottocutaneo. Il tessuto adiposo superficiale è anche drenato dal sistema della vena epigastrica inferiore superficiale che ha un pattern di distribuzione prevalentemente verticale. La SIEV è una tributaria della vena grande safena vicino alla fossa ovale. L’innervazione sensitiva della cute addominale è fornita dai nervi segmentali che, una volta giunti in prossimità dell’arteria e della vena epigastrica, si biforcano in un ramo motorio, per il muscolo retto, e in uno sensitivo che decorre, assieme al ramo perforante, per distribuirsi in superficie.

Lembo DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator)

La ricostruzione mammaria con lembo DIEP, spesso associata a una contestuale simmetrizzazione della mammella controlaterale, è ritenuta il gold standard per la ricostruzione della mammella postmastectomia, perché offre un risultato naturale, esteticamente soddisfacente, ed evita l’utilizzo di corpi estranei ⁹. La quantità di cute addominale trasferita determina la ptosi e la simmetria di posizione, mentre la quantità di adipe trasferita determina la simmetria volumetrica. Il primo step consiste nella valutazione delle esigenze di cute e di volume addominale da prelevare per ricostruire una mammella, con ptosi e volume, quanto più simile alla controlaterale. In caso di immediata ricostruzione dopo mastectomia nipple-sparing o skin-sparing, in fase preoperatoria, si pianifica anche la posizione dell’isola spia necessaria per il monitoraggio del lembo nel periodo postoperatorio (Fig. 1) ¹⁰.

Si procede al disegno preoperatorio, momento cruciale nella pianificazione dell’intervento, riportando sulla cute addominale, inferiormente all’ombelico, le dimensioni dell’isola cutanea della mastectomia, precedentemente disegnata dal chirurgo generale: la quantità di cute da prelevare varia in relazione al tipo di mastectomia, giungendo fino a un prelievo solo dermo-adiposo nelle mastectomie sottocutanee (nipple-sparing). Il lembo prelevato avrà una forma conica schiacciata. Si procede valutando il volume di tessuto adiposo da prelevare per colmare il difetto in sede ricevente, considerando che lo spessore maggiore del tessuto sottocutaneo addominale è presente in prossimità dell’ombelico. Nei pazienti con pregressi interventi addominali – come colecistectomie, appendicectomie o altri interventi con accessi ombelico-pubici – l’opzione ricostruttiva con lembo DIEP può essere comunque presa in considerazione, ma è necessario modificare il disegno preoperatorio in base alla cicatrici presenti ¹¹. Il lembo viene disegnato omolateralmente al peduncolo vascolare che si sceglie di prelevare; viene poi trasferito nella sede mammaria ricevente che è omolaterale, se si utilizzano i vasi mammari interni come vasi riceventi, oppure controlaterale, se si utilizzano i vasi ascellari toraco-dorsali. Ci sono opinioni contrastanti su quali siano i vasi riceventi che convenga utilizzare, e ancora oggi non c’è una risposta uniforme sulla superiorità di un vaso rispetto all’altro. Di solito, nelle ricostruzioni immediate, sono preferiti i vasi toraco-dorsali, nello specifico i vasi circonflessi della scapola, perché vengono isolati durante la linfoadenectomia dal chirurgo generale; mentre nelle ricostruzioni mammarie differite, sono spesso utilizzati i vasi mammari interni, perché in sede ascellare – talvolta sede anche di radioterapia – potrebbe essere presente un’abbondanza di tessuto cicatriziale che andrebbe a complicare la scheletrizzazione dei vasi toraco-dorsali. Nella nostra esperienza, i vasi ascellari sono risultati superiori, sia per la riduzione dei tempi operatori, sia per la facilità di reperire una seconda vena per un’ulteriore anastomosi venosa, sia per il calibro dei vasi molto simile a quella dei vasi epigastrici, sia, infine, per un più comodo posizionamento del lembo ¹². Si incide la cute perifericamente fino alla fascia muscolare, facendo attenzione a preservare la vena epigastrica superficiale, che viene isolata quanto più distalmente possibile. Si solleva, lungo un piano soprafasciale, l’emilembo controlaterale al peduncolo, sezionando, e legando, tutte le perforanti epigastriche, fino a giungere alla linea alba. Successivamente, si solleva la rimanente parte di lembo in senso latero-mediale, rispettando le perforanti muscolo-cutanee che provengono dall’arteria e dalla vena epigastrica inferiore profonda. A seconda delle dimensioni delle perforanti e del volume del lembo da sollevare, si selezionano una, due o, talvolta, tre perforanti vicine tra loro, si sacrifica solo il muscolo retto addominale interposto, e si procede alla loro dissezione e scheletrizzazione intramuscolare, giungendo fino al peduncolo principale, ovvero l’arteria e la vena epigastrica inferiore profonda, che vengono legate cranialmente e seguite caudalmente fino alla loro origine; in questo modo si ottiene un peduncolo di circa 20 cm di lunghezza. Dopo aver preparato i vasi riceventi – nel caso dei vasi mammari interni, dopo la rimozione della porzione condrosternale della IV costa e il loro isolamento – si trasferisce il lembo in sede mammaria e lo si stabilizza con alcuni punti profondi di sottocute. Si procede, quindi, al tempo microchirurgico, il quale comprende l’esecuzione con magnificazione microscopica delle anastomosi vascolari, solitamente termino-terminali, tra l’arteria ricevente mammaria interna, o circonflessa, della scapola e l’arteria epigastrica inferiore profonda, e le rispettive vene. Per l’anastomosi venosa è molto utile l’utilizzo della tecnica saline-blow assisted che permette un passaggio sicuro dell’ago durante la sutura della parete anteriore della vena, evitando di prendere la parete posteriore ¹³. Dopo aver ristabilito il flusso, prima arterioso e successivamente venoso, si completa il posizionamento del lembo e la sutura in sede ricevente. Contemporaneamente alla fase microchirurgica, un altro team si occupa della chiusura dell’area donatrice – che è uguale a un’addominoplastica – sollevando il lembo residuo addominale superiore e avanzandolo verso il pube, riposizionando l’ombelico su di esso attraverso un’asola. I tempi operatori della ricostruzione mammaria mediante il lembo DIEP sono influenzati dal peso del lembo, dal numero delle perforanti selezionate e dall’eventuale confezione di una seconda anastomosi venosa 14. Dopo il posizionamento di drenaggi in aspirazione si esegue una medicazione compressiva dell’addome, ma non della neomammella.

Lembo SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery)

La programmazione del lembo SIEA e il suo trasferimento in sede toracica sono del tutto simili alla ricostruzione con lembo DIEP. L’unica differenza consiste nel prelievo che comprende la losanga di tessuto cutaneo-adiposo basata sui vasi epigastrici inferiori superficiali. Se la SIEA (arteria epigastrica inferiore superficiale) risulta avere un diametro maggiore di 1 mm, il lembo può essere allestito in sicurezza, basato su questo peduncolo vascolare ed evitando la dissezione intramuscolare delle perforanti dell’arteria epigastrica inferiore profonda; se la SIEA, invece, risulta avere un diametro inferiore, si eseguirà un DIEP tradizionale e si procederà con la dissezione delle perforanti.

Lembo TRAM microchirurgico (Transverse Rectus Abdominis Muscolocutaneous)

La programmazione del lembo e il suo trasferimento in sede toracica sono del tutto simili alla ricostruzione con lembo DIEP. L’unica differenza consiste nel prelievo che comprende, oltre alla losanga di tessuto cutaneo-adiposo, anche la porzione caudale del muscolo retto addominale, evitando, quindi, la dissezione intramuscolare delle perforanti. Il lembo TRAM microchirurgico è anch’esso vascolarizzato dall’arteria e dalla vena epigastrica inferiore profonda. Anche la fase microchirurgica e la chiusura dell’area donatrice sono del tutto analoghe a quella del lembo DIEP.

Lembo TRAM peduncolato (Transverse Rectus Abdominis Muscolocutaneous)

La programmazione del lembo e il suo trasferimento in sede toracica sono del tutto simili alla ricostruzione con lembo DIEP e TRAM microchirurgico. L’unica differenza consiste nel prelievo che comprende, oltre alla losanga di tessuto cutaneo-adiposo, anche la porzione prossimale sopraombelicale del muscolo retto addominale. Il lembo, pertanto, è peduncolato prossimalmente e riceve la vascolarizzazione attraverso le anastomosi intramuscolari tra i vasi epigastrici superiori e i vasi epigastrici inferiori profondi. In questo caso, non è necessaria la fase microvascolare: il lembo viene ruotato di 180° e trasferito in sede mammaria attraverso un tunnel sottocutaneo nel solco sottomammario. La chiusura dell’area donatrice è del tutto simile a quella del lembo DIEP o TRAM microchirurgico.

Il LD è un muscolo sottile a forma di ventaglio. Origina dalla faccia anteriore delle ultime tre coste, dal margine posteriore e laterale della cresta iliaca e, mediante la fascia toraco-lombare, dalle ultime 6 vertebre toraciche e lombari; s’inserisce sul margine mediale dell’incisura bicipitale dell’omero. È quasi completamente sottocutaneo tranne nella porzione paravertebrale più craniale – dove è coperto dal muscolo trapezio – e, superiormente, a livello della linea ascellare posteriore – dove è coperto dall’inserzione distale dal muscolo grande rotondo (teres major). Con il muscolo si può prelevare un’isola cutanea variamente orientata e di notevoli dimensioni. La losanga cutanea – solitamente orientata orizzontalmente in modo da poter essere nascosta facilmente con la bretella posteriore del reggiseno – può avere una lunghezza orizzontale uguale alla completa larghezza del muscolo LD sottostante e una lunghezza verticale di solito non superiore a 12 cm, per permettere una chiusura per approssimazione diretta dei margini. L’arteria sottoscapolare, 4 cm dopo la sua origine dalla terza porzione dell’arteria ascellare, si biforca nell’arteria circonflessa della scapola e nell’arteria toracodorsale (AT). Quest’ultima, dopo aver dato un ramo costante al muscolo serrato anteriore, penetra la faccia profonda del ventre muscolare, a circa 8-10 cm dall’arteria ascellare, circa 2 cm posteriormente al suo margine anteriore. Il lembo può essere soddisfacentemente vascolarizzato anche per via retrograda dal ramo del muscolo serrato anteriore, quando non sia disponibile la AT. Una volta penetrata nel muscolo, l’arteria si divide in due rami, un ramo verticale e uno orizzontale, che decorrono rispettivamente paralleli ai margini anteriore e superiore del muscolo, offrendo, lungo queste linee immaginarie, la maggiore concentrazione di perforanti muscolocutanee. La AT presenta un diametro di circa 1,5-2 mm all’origine e una lunghezza di circa 10 cm. Il circolo venoso è garantito da due vene comitanti che confluiscono in un’unica larga vena toraco-dorsale di 3-5 mm di diametro. Il nervo passa dietro all’arteria ascellare e si unisce al peduncolo vascolare con il quale si biforca, in circa il 90% dei casi, fornendo due unità neuromuscolari funzionanti separate che possono essere utilizzate insieme o separatamente.

Latissimus dorsi con trapianto adiposo

Il lembo di muscolo latissimus dorsi è stato sempre proposto nella ricostruzione mammaria mista insieme all’impiego di una protesi. Nel 2014, Santanelli et al. hanno descritto la tecnica di ricostruzione mammaria autologa con il LD e il trapianto adiposo ¹⁵. Questa tecnica permette la ricostruzione mammaria immediata autologa, in pazienti senza disponibilità di lembi addominali o dove non è possibile effettuare un intervento di microchirurgia (Fig. 2).

Innanzitutto, facendo riferimento alla mammella controlaterale, bisogna valutare le dimensioni dell’isola di cute necessaria da trasferire in sede mammaria; essa, infatti, determinerà l’entità della ptosi e la simmetria di posizione della neomammella. Si procede, pertanto, riportando fedelmente sulla cute posteriore del torace le esatte dimensioni dell’isola cutanea asportata, o da asportare, con la mammella; quindi, in maniera empirica e tenendo conto del fatto che il lembo comporterà temporaneamente un maggior spessore conseguente alla progressiva atrofia del muscolo, si valuta il volume per ricostruire una mammella di volume simile alla controlaterale. Il margine anteriore del muscolo viene identificato da una linea immaginaria che congiunge il pilastro posteriore dell’ascella con il punto medio della cresta iliaca; quello superiore, invece, viene identificato da una linea curva che va dal cavo ascellare a un punto 4 cm superiore all’angolo della scapola. Il lembo cutaneo può essere programmato con diverso orientamento, a seconda delle esigenze dettate dal caso o dalla necessità di mascherare la cicatrice dell’area donatrice ¹⁶. La paziente viene posta in decubito laterale per i casi monolaterali, o in decubito prono, e in seguito supino per i casi bilaterali. S’incide, quindi, l’intera isola cutanea, giungendo fino alla fascia muscolare, e si pongono alcuni punti di sutura tra il lembo cutaneo e il muscolo, per evitare forze tangenziali alle perforanti cutanee dopo aver isolato sufficientemente il muscolo dal tessuto sottocutaneo. Poi, s’individua il margine muscolare anteriore e si allestisce un piano di scollamento sottomuscolare, separando il muscolo dalla parete toracica e, in particolare, dal muscolo serrato anteriore e dalle ultime tre costole. A questo punto si può procedere a disinserire caudalmente il muscolo e identificare il ramo vascolare del muscolo serrato anteriore, che viene legato, per visualizzare l’arteria toraco-dorsale e seguirla, insieme con le vene comitanti, fino alla loro origine nel cavo ascellare. Insieme all’isola cutanea, si trasporta una quantità di muscolo LD che viene suturato alla parete toracica. In contemporanea, si prosegue con la lipoaspirazione di tessuto adiposo dalle zone donatrici, il quale viene centrifugato, e poi infiltrato, nel tessuto sottocutaneo della paletta cutanea del lembo e nel piano presente tra il muscolo grande pettorale e piccolo pettorale, per aumentare il volume della neomammella. Dopo il trasferimento, l’area di donazione dorsale verrà chiusa per prima intenzione, lasciando un drenaggio in aspirazione. L’utilizzo di colla di fibrina non influenza la riduzione della permanenza del drenaggio nel postoperatorio ¹⁷. Esitano una cicatrice mammaria a ellisse sul cono mammario e una sulla parete posteriore del torace, comunque tutte nascoste sotto il reggiseno.

TDAP

La programmazione del lembo TDAP segue quella del lembo LD, ma con alcune variazioni. Si comincia con identificare, e segnare, il margine anteriore del muscolo LD. In seguito, con un doppler manuale, s’identificano le perforanti lungo la linea ascellare posteriore, a 8cm inferiormente dal solco ascellare e 5cm posteriormente dal margine del muscolo LD ¹⁸.
L’isola cutanea viene disegnata includendo le perforanti e orientandola in base alle necessità ricostruttive. E’ necessario che l’isola si estenda sempre oltre il margine anteriore del muscolo LD per includere eventuali perforanti aggiuntive. L’orientamento orizzontale, come dal disegno del lembo LD, permette una cicatrice nascosta sotto il reggiseno. S’incide la losanga cutanea fino alla fascia muscolare. Il lembo viene sollevato, partendo dal suo bordo anteroinferiore, per l’identificazione del bordo del muscolo LD. La dissezione procede da distale a prossimale, e da mediale a laterale, sulla fascia del muscolo LD fino all’ identificazione di una perforante adeguata. Si tende a preferire le perforanti della branca verticale perché hanno un decorso intramuscolare più breve. Se due perforanti sono in corrispondenza della stessa linea, entrambe possono essere incluse nel lembo senza recidere ulteriormente il muscolo. Identificata la perforante, la dissezione attraverso il muscolo avviene in maniera abbastanza spedita. Il muscolo viene separato secondo un vettore verticale e la dissezione della perforante avviene in direzione craniale. La lunghezza del peduncolo dipende da dove si localizza la perforante nel muscolo, visto che la lunghezza del decorso intramuscolare si somma sia alla lunghezza del decorso obliquo al di sopra del muscolo sia a quella del peduncolo toraco-dorsale stesso. In questo modo, si ottengono peduncoli vascolari della lunghezza di 14-18 cm. I nervi motori del muscolo LD decorrono in un piano più profondo rispetto ai vasi, in questo modo la scheletrizzazione del peduncolo vascolare può essere svolto in sicurezza e non metterà a rischio di lesione il nervo.
In caso di allestimento di lembo TDAP libero, il peduncolo viene clippato e fatto passare attraverso il muscolo LD. In caso di lembo TDAP peduncolato, la paletta cutanea viene fatta passare con cautela attraverso il muscolo LD separato e in un piano sottocutaneo sulla mammella da ricostruire. Infine, il margine anteriore del LD viene nuovamente suturato nella sua posizione originaria, viene posizionato un drenaggio in aspirazione e la ferita si chiude in tre strati.

La ricostruzione mammaria con trapianto di tessuto adiposo può essere offerta a pazienti dopo una mastectomia nipple-sparing, con e senza radioterapia, per una ricostruzione mammaria totalmente autologa ^19,20. Inoltre, può essere impiegata nella ricostruzione autologa con lembi liberi, o peduncolati, per implementare il volume degli stessi o per migliorarne il risultato estetico (Fig. 3) ²¹.

Nel caso delle ricostruzioni monolaterali, il volume della mammella da ricostruire si basa sul quello della mammella controlaterale valutato con l’applicazione BREAST-V, un’App per dispositivi smartphone e tablet che applica un algoritmo scientifico per il calcolo del volume del seno ²².
L’intervento viene eseguito in anestesia locale, loco-regionale o generale, a seconda dei casi e della associazione con altre procedure. La durata della procedura dipende dall’ampiezza della regione da trattare. Previa infiltrazione di 0,5-1 cc di anestesia locale, si effettuano incisioni di 2-3 mm di lunghezza, a livello dell’area donatrice (solitamente addome, fianchi o cosce) dove, mediante cannule a basket da 2,4 mm e siringhe di 10 cc, si effettua una aspirazione di circa 100-200 cc di tessuto adiposo, che viene centrifugato sterilmente secondo la metodica di Coleman sino a ottenere la quantità di adipe purificato necessaria da infiltrare a livello del difetto ²³. Successivamente, previa esecuzione di piccole incisioni di 1,2 mm in sede ricevente mammaria, si effettua l’infiltrazione del tessuto adiposo purificato mediante le stesse siringhe da 10 cc e ago-cannule da 1-1,3 mm, attraverso tunnel sottocutanei incrociati, in modo da ottenere un riempimento omogeneo dell’area interessata. Segue la sutura delle mini-incisioni. I trattamenti sono solitamente distanziati di almeno 3-6 mesi.

Inizialmente la paziente può avvertire una sensazione di tensione e peso alla mammella ricostruita, che potrebbe apparire più alta e più grande di quanto previsto. Nel giro di 3-6 mesi si assesta con una posizione e dimensione più naturale, e la tensione si risolve. Le mammelle non sono mai perfettamente simmetriche, né in età puberale né, tanto meno, successivamente, pertanto, un’asimmetria tra le due mammelle dopo la ricostruzione potrebbe residuare. Talvolta potrebbe essere più apparente subito dopo l’intervento, ma con il passare del tempo solitamente migliora. Tale situazione potrebbe dipendere dalle condizioni anatomiche/ vascolari sfavorevoli, conseguenti alle precedenti chirurgie e potrebbe essere suscettibile di miglioramento con piccoli successivi interventi in anestesia locale. Nell’area donatrice del lembo (addome o dorso) esita una cicatrice lineare un poco più lunga del diametro maggiore dell’ellissi cutanea che è stata trasferita. In regione mammaria, invece, nonostante gli sforzi di collocare le cicatrici in posizioni nascoste, sono inevitabili cicatrici la cui visibilità sarà condizionata dall’intervento di mastectomia. Lo sviluppo di cicatrici patologiche, o esteticamente non soddisfacenti, non è prevedibile e dipende soprattutto dalle caratteristiche di guarigione del paziente.
Il sanguinamento è un evento raro (0,5%), ma può verificarsi entro le prime 12 ore postoperatorie ed è indipendente dall’abilità del chirurgo; in tal caso, sarà necessario un ritorno in sala operatoria della durata di circa 30-60 minuti per effettuare l’opportuna emostasi. Questa complicanza, se corretta mente trattata, non comporta altri esiti oltre alla revisione e a un possibile prolungamento del tempo di ricovero.
L’infezione è un evento molto raro grazie all’avvento degli antibiotici, ma se si verifica in un intervento di ricostruzione con materiali protesici, può richiedere l’espianto del dispositivo e un’attesa di alcune settimane, o mesi, prima di riposizionare la protesi.
La necrosi totale del lembo, sebbene molto rara (1-2%), può più frequentemente verificarsi nelle pazienti fumatrici, irradiate, anziane e in quelle operate molteplici volte. Questo potrebbe dipendere dall’ostruzione delle anastomosi vascolari eseguite per rivascolarizzare il lembo. Le cause di tale ostruzione sono molteplici, tra cui una riduzione della qualità della parete vascolare e la formazione di un coagulo di sangue, oppure la presenza di condizioni anatomiche sfavorevoli del peduncolo vascolare, soggettive della paziente. Grazie al monitoraggio continuo postoperatorio, è possibile accorgersi precocemente dell’ostruzione e si deve reintervenire più rapidamente possibile, ristabilendo il flusso. Talvolta, però, può accadere che la perfusione del lembo non sia chiara, oppure che non sia possibile ristabilire il flusso, e quindi sarà necessaria la rimozione del lembo. Questo evento, che determina il fallimento della ricostruzione mammaria, non mette però a rischio la vita della paziente, la quale conserva comunque il risultato estetico all’addome, ma deve intraprendere, dopo circa 6 mesi, un nuovo cammino verso la ricostruzione mammaria con metodica alternativa e risultati altrettanto soddisfacenti. La necrosi parziale dei lembi, è anch’essa poco comune (5-7%), ed è solitamente rappresentata da un indurimento periferico del tessuto sottocutaneo del lembo e/o da una perdita anche di parte della cute. Le pazienti nullipare sono statisticamente più a rischio di necrosi parziale del lembo DIEP, probabilmente a causa di una diversa perfusione della regione addominale ²⁴. Raramente quindi, è necessaria una revisione, in anestesia generale o locale a seconda dell’entità del problema; ma, più spesso, nel caso di piccoli noduli liponecrotici, facilmente distinguibili da eventuali riprese di malattia, non è necessario fare nulla. Di solito si ottiene comunque un risultato finale soddisfacente.
Nel caso della ricostruzione con solo “tessuto adiposo”, possono presentarsi irregolarità della superficie e del volume finale, sia nel sito ricevente che in quello donatore. La riduzione del volume della neomammella può verificarsi nel periodo postoperatorio a causa del riassorbimento di una certa quota di tessuto adiposo innestato, il che ne rappresenta un limite non indifferente. Quando le condizioni locali del sito ricevente si stabilizzano, è possibile correggere le eventuali asimmetrie di superficie o di volume residue con successive sedute di innesti di tessuto adiposo.