Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

Il seguente capitolo si propone di analizzare le caratteristiche anatomiche, le implicazioni dinamico-funzionali e le principali tecniche ricostruttive della parete addominale.
Le principali procedure chirurgiche saranno descritte in modo da fornire al discente un razionale decisionale basato sulla scaletta ricostruttiva tipica della chirurgia plastica. Menzione particolare verrà fatta a condizioni più rare e complesse, quali perdite di sostanza tegumentaria che comportano la completa perdita di dominio degli organi addominali; in simili casi la tecnica ideale segue il moderno concetto di “ascensore ricostruttivo”, e la procedura più idonea è rappresentata da quella più sofisticata a disposizione (trapianto di parete addominale) (Fig. 1).

La perdita di resistenza e integrità della parete addominale può verificarsi sia a causa della lassità dei tessuti che la compongono con diastasi muscolare, sia a causa della fuoriuscita di un viscere, o parte di esso, dalla cavità addominale (ernie della parete) attraverso una zona anatomica a minor contenzione (porta erniaria), una pregressa laparotomia o trauma addominale (laparocele).
La diastasi dei muscoli retti e il laparocele sono condizioni più frequenti nel sesso femminile, tra i 40-60 anni, soprattutto a causa della lassità postpartum. Le ernie di parete più frequenti sono quelle inguinali, seguite dalle ernie crurali e ombelicali, più frequenti nei pazienti di sesso maschile.
In termini d’incidenza e frequenza, l’epidemiologia delle perdite di sostanza addominali conseguenti a danno cronico tissutale è strettamente correlata alla patologia di base ¹. L’anamnesi di malattie sistemiche, quali il diabete, e situazioni che condizionano la cicatrizzazione (uso prolungato di steroidi, tabagismo, pregressa infezione del sito chirurgico, obesità e ipercoagulabilità) costituiscono fattori predisponenti.

La perdita d’integrità della parete addominale con danno cronico tissutale risulta nella perdita del sistema funzionale mio-fasciale di sostegno, responsabile del mantenimento della funzione statica e dinamica.
Le cause più frequenti di perdita di sostanza (PDS) della parete addominale sono attribuibili a due categorie principali ¹:

• difetti addominali di natura congenita (ad es. gastroschisi, onfalocele e altre malformazioni della parete addominale);
• difetti di natura acquisita.

In questa seconda categoria rientrano:

• PDS conseguenti a estese resezioni oncologiche (sarcomi, tumori dermoidi e tumori cutanei parietali);
• riparazione di voluminose ernie iatrogene e laparoceli (esiti di pregresse laparotomie);
• complicanze da pregressi molteplici, interventi chirurgici, necrosi, infezioni, radiodermiti e malattie infiammatorie croniche intestinali (Inflammatory Bowel Diseases, IBD), con grave danneggiamento tissutale della parete addominale (fistole entero-cutanee);
• estesi traumi addominali;
• perdita di dominio conseguente a trapianto d’intestino o trapianto multiviscerale.

Anatomia della parte addominale

La parete addominale consta di un’unità anatomo-funzionale che prende parte attiva alla funzione statica e dinamica dell’addome e dell’intero organismo ².
La conoscenza della struttura anatomica e delle proprietà specifiche dei tessuti che la compongono è essenziale per un corretto planning delle strategie ricostruttive di riparazione della parete addominale (Tab. I).

TABELLA I.
Dettagli anatomici della parete addominale.

La regione addominale si estende dall’arcata costale superiormente alla sinfisi pubica inferiormente; i margini laterali sono rappresentati dalla linea che congiunge, da ambedue i lati, il pilastro ascellare anteriore con la spina iliaca anterosuperiore omolaterale.
Anteriormente, la contenzione addominale è garantita dalla coppia di muscoli retti dell’addome che si estendono dall’arcata costale al pube; nella porzione laterale, i muscoli che contribuiscono, con la loro sovrapposizione, a rinforzare la parete addominale sono tre:

• obliquo esterno;
• obliquo interno;
• trasverso dell’addome.

Questi tre muscoli sovrapposti continuano, anteriormente e in prossimità dei muscoli retti dell’addome, con robuste aponeurosi, fino ad avvolgere i muscoli retti stessi formandone la guaina (fascia anteriore e posteriore del retto). Sulla linea mediana dell’addome, le tre aponeurosi dei muscoli retti si fondono per costruire una struttura fibrosa mediana denominata linea alba. Procedendo verso l’interno, superato lo strato muscolare, s’incontra la fascia trasversale – sottile membrana di tessuto connettivo che ricopre la faccia profonda del muscolo trasverso e della sua aponeurosi – separata dal peritoneo da uno strato adiposo di spessore variabile.

Le funzioni della parete sono di natura statica (mantiene in sede i visceri contenuti nell’addome e li protegge dagli insulti ambientali esterni) e dinamica (contribuisce all’espletamento di funzioni fisiologiche quali la respirazione, la minzione, la defecazione, la deambulazione, il mantenimento e il controllo della postura).
La funzione contenitiva è affidata prevalentemente alla contrazione dei vari compartimenti muscolari che agiscono di concerto per creare una pressione positiva; il loro tono è essenziale per mantenere correttamente in situ gli organi addominali, permettendo così alla muscolatura di contrarsi in maniera coordinata per evitare l’eviscerazione – con la perdita di pressione che ne conseguirebbe – mantenendo stabile la posizione della parete. I muscoli laterali rivestono il ruolo principale in tali funzioni, mettendo in tensione la guaina del muscolo retto e la linea alba. Questo meccanismo viene alterato sia se il pilastro di sostegno anteriore (linea alba e muscoli retti) perde la solidarietà con il resto della parete addominale, sia a causa di qualsiasi altro evento patologico che alteri il coordinamento funzionale del sistema mio-fasciale.

Classificazione dei difetti della parete addominale
I difetti della parete addominale possono essere classificati in base alla localizzazione topografica (settori addominali coinvolti, distinguendo così difetti mediani, 1A e 1B; difetti supero laterali, 2Adx, 2Asx; difetti infero laterali, 3Adx, 3Asx) (Fig. 2).

Nella topografia addominale è essenziale il riferimento alle seguenti linee topografiche:

Verticali

• linea mediana (detta anche linea alba o xifo-pubica);
• linea semilunare, curvilinea, segue il margine laterale del muscolo retto addominale;
• linea paracentrale, a metà tra la linea alba e la linea passante per la spina iliaca anteriore superiore (corrisponde alla linea passante per l’emiclaveare).

Orizzontali

• linea xifo-sternale attraversa orizzontalmente il giunto xifo-sternale a livello della IX vertebra toracica;
• linea transpilorica, a metà tra l’apice della sinfisi pubica e la fossetta giugulare del manubrio dello sterno (linea passante per il margine inferiore delle arcate costali);
• linea ombelicale trasversa: attraversa l’ombelico, solitamente a livello del corpo vertebrale di L4;
• linea bisiliaca: congiunge le spine iliache anterosuperiori.
• estensione e profondità (piani anatomici coinvolti):
• difetti addominali completi o a tutto spessore (perdita del rivestimento cutaneo/sottocutaneo e sottostante sistema miofasciale)
• difetti addominali parziali (perdita di sostanza interessante il rivestimento cutaneo/sottocutaneo o il compartimento miofasciale).

Ricostruzione della parete addominale

In considerazione dell’anatomia composita di questa regione anatomica e delle sue relative funzioni, i key point della ricostruzione della parete addominale sono di natura:

• funzionale statica (copertura e contenimento dei visceri);
• funzionale dinamica (ripristino delle funzioni dinamiche della parete);
• estetica (ripristino accettabile del rivestimento cutaneo e del contouring addominale).

Un corretto planning ricostruttivo non può pertanto prescindere dalla valutazione clinica del paziente e dalla valutazione obiettiva del difetto addominale in termini di ⁶:

• localizzazione topografica (Fig. 2);
• estensione (dimensioni del difetto) e profondità (piani anatomici coinvolti);
• eziopatogenesi;
• condizioni cliniche generali del paziente;
• pregresse cicatrici ed eventuali compromissioni vascolari;
• valutazione di possibilità ricostruttive alternative (in caso di insuccesso o recidive);
• capacità tecniche del chirurgo.

Al fine di valutare con precisione le reali dimensioni del difetto, la localizzazione, la perfusione tissutale del plesso subdermico – soprattutto in presenza di pregresse cicatrici/ traumi/fistole – un’adeguata pianificazione non può prescindere dall’imaging preoperatoria (ecografia), (angio) TC, (angio) RMN della parete e fistulografia.

In termini temporali, la ricostruzione della parete addominale può essere classificata in immediata o differita.
La ricostruzione immediata è l’opzione preferibile per il ripristino di perdite di sostanza conseguenti all’asportazione pianificata di neoplasie, alla riduzione di voluminose ernie e laparoceli e alla ricostruzione di ferite considerate biologicamente stabili e deterse; la ricostruzione differita è, invece, preferibile in situazioni cliniche compromesse.
I casi in cui è consigliabile posticipare la ricostruzione della parete addominale sono rappresentate da:

• situazioni cliniche inficiate da infezioni e/o sepsi, condizioni che spesso si accompagnano a una perdita di dominio della parete addominale dovuto alla distensione dei visceri e all’edema dei tessuti; la chiusura di un’area infetta può inficiare la tecnica ricostruttiva e la riuscita ottimale dell’intervento;
• traumi, in cui è indispensabile eseguire prima ripetuti debridement per eliminare tessuti necrotici e infetti, così da poter riuscire a valutare la reale dimensione, ed estensione, della perdita di sostanza residua e stabilizzare clinicamente il paziente per un eventuale intervento chirurgico più complesso;
• ampi difetti di parete, come i difetti addominali congeniti, in cui sia necessaria la ricostruzione con la tecnica dell’espansione tissutale.
  In caso di ricostruzione differita, i difetti addominali vengono temporaneamente trattati mediante medicazioni avanzate e/o impiego di terapia a pressione negativa (TPN); in casi selezionati, possono essere impiegati temporanei innesti cutanei o matrici dermiche sostitutive che favoriscono la formazione di tessuto di granulazione.

Chiusura diretta per prima intenzione

È indicata per difetti di dimensioni inferiori ai 3 cm. La chiusura viene eseguita a strati sulla linea alba, dopo un’accurata separazione delle componenti anatomiche. Dove possibile, la chiusura addominale per prima intenzione, è l’opzione ideale per la correzione della diastasi muscolare; tuttavia, in caso di importanti perdite di sostanza e anatomia sovvertita da multiple procedure precedenti, tale procedura non è sempre attuabile.
Per difetti superiori ai 5 cm di diametro il rischio di recidiva, ed eventuale laparocele, è molto alto.
Per difetti intorno ai 7 cm, seppure la lassità del rivestimento cutaneo/sottocutaneo permetta una chiusura per prima intenzione, l’edema dei visceri può comportare eccessiva tensione di chiusura della parete e di conseguenza il rischio di una sindrome compartimentale ⁶.

Separazione dei componenti addominali (o Tecnica delle incisioni di scarico)

Consiste nella mobilizzazione e nell’avanzamento dei diversi strati della parete addominale (piano mio-fasciale) in modo da favorirne la chiusura addominale senza tensione sulla linea mediana.
Le componenti mio-fasciali possono essere agevolate alla mobilizzazione mediante incisioni para-sagittali laterali (incisioni di scarico) che liberano ulteriormente le inserzioni muscolari.
Varianti della separazione dei componenti addominali:

1. tecnica di Ramirez (1990) ⁷: prevede un’incisione longitudinale della guaina anteriore dei muscoli retti, lungo la linea semilunare, per separarla dall’aponeurosi del muscolo obliquo esterno, incidendola longitudinalmente; prosegue posteriormente con l’incisione longitudinale della guaina posteriore del muscolo retto, attraverso cui si libera parzialmente il muscolo retto dalla sua guaina profonda, mantenendone intatta la porzione laterale. Tale procedura permette di mobilizzare medialmente, verso la linea alba, i muscoli retti mantenendo integra la connessione fasciale con i muscoli obliquo interno e traverso, evitando di ledere la guaina posteriore e il sottostante peritoneo. La separazione dei componenti addominali di Ramirez è indicata per difetti mediani e non necessita dell’uso di reti protesiche;
2. tecnica di Thomas (1993) e di Di Bello (1996): modifica quella di Ramirez e consiste nell’incisione della sola aponeurosi del muscolo obliquo esterno; utile associazione con mezzi di sintesi protesici per aumentare la contenzione addominale;
3. Girotto (1999), applicazione progressiva della tecnica di Ramirez: inizia con una dissezione prefasciale della cute e sottocute sulla guaina anteriore dei muscoli retti e, in caso di eccessiva tensione alla chiusura, procede con un’incisione longitudinale della guaina anteriore del muscolo retto, separandola dall’aponeurosi del muscolo obliquo esterno (bilateralmente se necessario), fino all’incisione della guaina posteriore dei muscoli retti – come descritto da Ramirez – per ridurre ogni altra tensione di chiusura.

Espansione tissutale

L’espansione cutanea, mediante l’utilizzo di espansori tissutali, permette di ampliare la superficie cutanea a disposizione per il riparo di PDS superficiali. La procedura, eseguibile nei vari distretti corporei, permette il contestuale inserimento di mezzi di sintesi protesici o autologhi (innesti di fascia) a rinforzo della contenzione addominale.
La chiusura a strati dopo espansione tessutale è una tecnica valida solo per difetti parziali cutanei e sottocutanei. Può essere comunque utilizzata per i difetti completi assieme all’uso di mezzi di contenimento autologhi (innesti di fascia) o protesici.
La tecnica prevede almeno due step chirurgici, distanziati il tempo necessario a raggiungere l’espansione idonea a coprire il difetto; i riempimenti degli espansori vengono eseguiti in regime ambulatoriale, mediante l’insufflazione di soluzione fisiologica sterile attraverso la valvola metallica a distanza. Nella maggior parte dei casi, al fine di modellare al meglio la cute espansa (eventualmente utile per allestire lembi locali seguendo le linee di Langer), vengono posizionati almeno due espansori, evitando tensioni cutanee ⁶.

Innesti di cute

Gli innesti cutanei, a spessore totale o parziale, non rappresentano la scelta ricostruttiva ideale per le PDS addominali, a causa dello scarso potere di contenzione. Vengono utilizzati per lesioni superficiali di ampie dimensioni – in pazienti non candidabili a procedure ricostruttive più invasive – o come soluzione di chiusura temporanea – nell’attesa che le condizioni generali del paziente si stabilizzino. Generalmente, vengono associati alla terapia a pressione negativa (TPN) utile nel ridurre la superficie da coprire e nel favorire la granulazione del fondo.
In queste circostanze, il tessuto innestato andrà nuovamente disepitelizzato con varie tecniche di dermoabrasione, consentendo di lasciare tessuto dermico in grado di aumentare la forza tensile della parete.

Innesti di fascia

Gli innesti di fascia autologa (ad es. di fascia lata) rappresentano sia una metodica di ricostruzione statica del piano mio-fasciale – poiché consentono il ripristino di ampi difetti, anche con esposizione peritoneale, in pazienti non candidabili a procedure ricostruttive più invasive – sia una soluzione di chiusura temporanea in attesa di stabilizzazione delle condizioni generali del paziente. Necessitano di un’ulteriore copertura superficiale con innesto cutaneo e presentano un alto rischio di sviluppare aderenze con il peritoneo.

Materiali protesici

Le mesh protesiche rientrano tra le tecniche ricostruttive di natura statica (alloplastica addominale), poiché hanno lo scopo di aumentare la forza di tensione della parete addominale e la contenzione, e pertanto.
Attualmente si riconoscono tre principali tipologie di mesh protesiche addominali, che vengono selezionate in base alle caratteristiche della PDS:

• reti sintetiche (permanenti o riassorbibili, macroporose o microporose);
• reti biologiche (costituite da biomateriali integrabili);
• reti composite.

L’indicazione principale al loro utilizzo è la riduzione di ernie e laparoceli iatrogeni o posttraumatici; le raccomandazioni sull’utilizzo delle mesh protesiche addominali è stata standardizzata dal VHWG (Ventral Hernia Working Group) nel 2012 ⁸.
Presentano numerosi vantaggi: ampia disponibilità, resistenza e contenzione, integrazione con i tessuti nativi e non sono associate a morbidità di alcun sito donatore. Tuttavia, essendo materiali protesici, creano una reazione infiammatoria reattiva e necessitano di un’adeguata copertura per evitarne l’esposizione e il rischio di sovrainfezione. Non è assolutamente indicato eseguire interventi di alloplastica in un campo chirurgico sospetto per contaminazione batterica.
Le reti protesiche addominali vanno applicate in maniera customizzata al difetto, cioè è necessario adeguare forma e dimensione del mesh alla PDS, evitando eventuali sindromi compartimentali addominali (in caso di apposizione di reti protesiche eccessivamente ridotte rispetto al difetto) ed evitando la formazione di pieghe e flessioni della rete stessa, con conseguente rischio di formazione di fistole entero-cutanee (in caso di protesi eccessivamente ampie). Il posizionamento della rete protesica, a seconda dei rapporti anatomici con i tessuti contigui, può essere: onlay (posizionamento sovrafasciale), inlay (posizionamento sottomuscolare extraperitoneale), underlay (posizionamento sottomuscolare intraperitoneale) o a sandwich (sovrapposizione di piani anatomici nativi).
Il successo dell’impianto protesico non dipende solo dalla compatibilità biomeccanica e/o biologica: infatti la protesi ideale è quella che ripristina la funzionalità del tessuto deficitario, replicando le caratteristiche meccaniche dei tessuti nativi.

Lembi locali, peduncolati, microchirurgici

I lembi cutanei random (rotazione, trasposizione o assiali) sono indicati per difetti di piccole e medie dimensioni a tutto spessore; mentre sono necessari lembi fascio-cutanei o mio-cutanei, peduncolati, propeller o microchirurgici ⁹ per difetti completi di maggiori dimensioni. Nell’allestimento di questi lembi va considerato l’arco di rotazione, la lunghezza del peduncolo e la possibilità di ottenere tessuto vitale senza tensione sul sito donatore. I lembi propeller rappresentano un’ulteriore evoluzione tecnica, in cui il lembo viene allestito a isola e ruotato (da 90° a 180°) sul proprio asse (vaso perforante) ¹⁰.
I lembi microchirurgici rappresentano la scelta ricostruttiva ideale per difetti addominali molto ampi, in assenza di adeguato tessuto disponibile localmente e laddove l’utilizzo delle tecniche tradizionali risulterebbe insufficiente.
In caso sia necessario allestire un lembo microchirurgico, va valutata la dimensione del difetto, il calibro degli eventuali peduncoli vascolari del lembo e dei vasi riceventi, le comorbidità e le condizioni generali del paziente che possono influenzare negativamente l’esito dell’intervento.
I lembi liberi possono essere prelevati in siti anatomici a distanza e rivascolarizzati, con anastomosi microvascolari, a vasi riceventi idonei extraperitoneali (ad es. vasi epigastrici profondi inferiori o superiori, vasi circonflessi iliaci profondi, vasi mammari interni) o, in casi più rari, a vasi riceventi intraperitoneali (ad es. vasi gastroepiploici). Possono essere di varia natura: muscolari, mio-cutanei e fascio-cutanei. Permettono una copertura senza tensione della parete addominale, poiché possono essere mobilizzati, e orientati, in base alla dimensione del difetto e in relazione alla posizione del proprio peduncolo vascolare e dei vasi riceventi.
A loro volta, tutti i muscoli della parete addominale possono essere utilizzati per procedure ricostruttive locali; i più impiegati sono il lembo di muscolo retto, il lembo di muscolo gran dorsale e il lembo di tensore della fascia lata, tutti usati sia come lembi peduncolati che microchirurgici.

Lembi muscolari e/o miocutanei peduncolati o microchirurgici

1. Lembo di muscolo retto-addominale (Fig. 3)

Si tratta di un lembo muscolare, o più frequentemente miocutaneo ¹¹, che può essere peduncolato inferiormente, basando la propria vascolarizzazione sui vasi epigastrici inferiori profondi o, in alternativa, superiormente con apporto vascolare dato dai vasi epigastrici superiori profondi.
Descritto per la prima volta da Taylor e Daniel nel 1974, nel corso degli anni sono state riportate numerose varianti:

• TRAM (Hartrampf, 1982): lembo di muscolo retto-addominale con isola cutanea a decorso trasversale, (dalla regione ombelicale superiormente alla sinfisi pubica, delimitato lateralmente dalle spine iliache anterosuperiori);
• VRAM: lembo di muscolo retto-addominale con isola cutanea verticale paraombelicale, parallela al muscolo (dalla regione xifoidea alla sinfisi pubica);
• variante bilobata (Cormack, 1991);
• variante flag-flap (Vasconez, 1984): lembo miocutaneo a peduncolo superiore, a decorso trasverso;
• variante turn-over (De Franzo, 1996): lembo muscolare in cui il muscolo retto viene completamente liberato della sua guaina posteriore e rovesciato di 180° in modo che la guaina anteriore si trovi sul piano profondo, mentre il ventre muscolare in superficie verrà innestato per ripristinare il piano cutaneo.

Il prelievo del lembo di muscolo retto necessita il posizionamento di una mesh protesica di contenzione.

2. Lembo di muscolo tensore della fascia lata (TFL – Tensor Fasciae Latae flap)
Lembo muscolare puro, o miocutaneo, descritto da Song nel 1984. Il muscolo origina dall’estremità anteriore della cresta iliaca e dalla spina iliaca anterosuperiore, e s’inserisce al condilo laterale della tibia, con un lungo tendine; contraendosi tende la fascia lata e abduce la coscia. Il peduncolo vascolare è dato dal ramo traverso dell’arteria circonflessa laterale del femore, la cui lunghezza è ridotta (circa 10 cm) e trova pertanto indicazione come lembo peduncolato nei difetti addominale sottoombelicali omolaterali. Il lembo TFL è caratterizzato da un’importante componente fasciale (fascia lata) che conferisce consistenza e permette valide ricostruzioni statiche. In caso di utilizzo del TFL come lembo libero, le dimensioni della padella cutanea possono essere amplificate incorporando nel lembo i vasi perforanti settali o miocutanei del ramo discendente dell’arteria circonflessa laterale del femore (vedi lembo ALT) ¹².

3. Lembo di muscolo gran dorsale (LD – Latissimus Dorsi flap)
Lembo muscolare puro, o miocutaneo, introdotto nel 1906 da Iginio Tansini come lembo peduncolato per la ricostruzione mammaria e da Maxwell nel 1978 nella variante microchirurgica. Il peduncolo vascolare è rappresentato dai vasi toraco-dorsali, rami dell’arteria sottoscapolare. Il muscolo LD origina dalla fascia toraco-lombare, dai processi spinosi delle ultime 6 vertebre toraciche e da quelli delle vertebre lombari, dal sacro e dal terzo posteriore della cresta iliaca; le fibre muscolari convogliano lateralmente verso l’inserzione a livello del solco bicipitale dell’omero. L’innervazione è garantita dal nervo toraco-dorsale del plesso brachiale (C3-C5). Si tratta di un muscolo inspiratorio: contraendosi adduce e ruota all’interno l’omero o eleva il tronco e le coste. Nella variante di lembo peduncolato, il suo arco di rotazione permette di raggiungere la porzione supero-laterale omolaterale dell’addome ^6-9. Come lembo libero, grazie alle sue dimensioni cospicue, può essere utilizzato per coprire ampi difetti mediani, soprattutto quando l’isola cutanea viene amplificata con un processo di preespansione.
Nelle ricostruzioni reinnervate (Ninkovic 1998, anastomosi nervose tra nervo toraco-dorsale e un nervo intercostale), le caratteristiche intrinseche della muscolatura del LD permettono di ripristinare un’adeguata forza tensiva e contenitiva che riduce il rischio di atrofia muscolare e di sviluppo di ernie/laparoceli successivi.

Lembi perforanti peduncolati o microchirurgici

Il lembo anterolaterale di coscia è un lembo perforante fasciocutaneo che basa la sua vascolarizzazione sui vasi perforanti provenienti dalla branca discendente dell’arteria circonflessa laterale del femore (LCFA) ¹³; il peduncolo principale, dotato di due vene comitanti, decorre nel setto intermuscolare tra muscolo retto del femore e muscolo vasto laterale, e l’emergenza delle perforanti presenta numerose varianti anatomiche (Kimata, 1998). Principalmente, le perforanti della branca discendente dell’arteria circonflessa del femore possono essere muscolocutanee nell’81,9% dei casi e settocutanee nel 18,1%.
La maggior parte delle suddette perforanti si concentra nella regione inferolaterale di un cerchio ideale di raggio 3 cm, il cui centro è rappresentato dal punto medio della linea che unisce la spina iliaca anterosuperiore al bordo supero-laterale della patella omolaterale.
Grazie ai rami ascendente e trasverso, rispettivamente per il muscolo vasto laterale e per il muscolo tensore della fascia lata, può essere prelevato in forma composita, insieme a una componente muscolare, costituendo il lembo chimera. I nervi cutaneo-anteriore e cutaneo-laterale del femore innervano la cute della coscia e possono essere prelevati contestualmente al lembo ALT e anastomizzati per l’allestimento di un lembo sensitivo.
Il lembo ALT, come il TFL, presenta una componente fasciale estremamente solida e resistente (fascia lata) per cui è ideale nelle ricostruzioni dei difetti addominali, senza necessitare di una rete di contenimento addominale. Il lembo descritto, in versione microchirurgica, rappresenta il gold standard nelle ricostruzioni complesse testa/collo; grazie ai suoi numerosi vantaggi trova ampia indicazione anche nella ricostruzione di difetti addominali ¹⁴.
Rispetto al TFL il lembo ALT presenta numerosi vantaggi:

• isola cutanea molto ampia (in caso di combinazione con TFL può coprire difetti di quasi tutta la parete addominale);
• peduncolo vascolare lungo che permette una grande mobilità come lembo peduncolato (il punto di pivot è approssimativamente 2 cm al di sotto del legamento inguinale, sull’arteria femorale e quindi ha la possibilità di raggiungere anche la zona sovraombelicale);
• essendo un lembo perforante risparmia il muscolo;
• presenta grande libertà di disposizione se usato come lembo microchirurgico nei difetti addominali.

Tra i principali svantaggi del lembo ALT ritroviamo l’alta variabilità anatomica e la necessità di competenze microchirurgiche nell’allestimento del lembo stesso.

2. Lembo DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator flap)
Il lembo DIEP è stato descritto nel 1989 da Koshima e Soeda che lo presentarono come “inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle”; questo cenno storico è importante soprattutto per inquadrare la caratteristica principale di tale lembo che rappresenta l’evoluzione tecnica del già consolidato lembo TRAM, e che identifica un territorio cutaneo, e adiposo, prelevato dalla regione sottombelicale, di pertinenza delle perforanti muscolocutanee del peduncolo epigastrico inferiore profondo.
La maggior concentrazione di tali perforanti è registrata a livello della regione peri-ombelicale, più precisamente nella zona sottoombelicale – da 0 a 5 cm – e entro 2-5 cm dalla linea mediana. Come per il lembo TRAM, anche il DIEP può essere prelevato con isola cutanea a decorso orizzontale sovrapubico o verticale paramediano alla linea alba.
Il lembo descritto, in versione microchirurgica, rappresenta il gold standard nelle ricostruzioni mammarie autologhe, ma trova indicazione anche nella ricostruzione di difetti addominali come lembo perforante peduncolato (lunghezza del peduncolo 10-15 cm, a seconda della posizione della perforante) o propeller.
Il principale vantaggio del lembo DIEP rispetto al lembo di muscolo retto è il risparmio della componente muscolare, ma il suo allestimento richiede avanzate competenze microchirurgiche.

Trapianto di parete addominale (Fig. 5)

La strategia ricostruttiva più sofisticata e complessa nella ricostruzione della parete addominale, è rappresentata dal trapianto da cadavere. A oggi, questa tecnica viene riservata come complemento dei trapianti multiviscerali, dove risulta necessario ripristinare un’adeguata contenzione della parete addominale sugli organi solidi trapiantati, riducendo così il tasso di morbidità e mortalità, nonché il rischio di complicanze postoperatorie e di perdita del graft. Il trapianto intestinale e multiviscerale rappresenta l’opzione terapeutica alternativa al trattamento protratto con nutrizione parenterale totale (NPT) in quei pazienti affetti da insufficienza intestinale terminale, e irreversibile, che vanno incontro alle complicanze della NPT stessa.
I pazienti sottoposti a trapianto intestinale e multiviscerale presentano, in genere, estese lesioni e danneggiamenti del rivestimento addominale per multipli pregressi interventi chirurgici, per laparotomie riparative, per recidive di fistole entero/cutanee e sono, pertanto, candidati al trapianto di parete addominale come unica chance ricostruttiva. In questi casi si verifica una situazione clinica definita “perdita di dominio” degli organi addominali che si traduce, clinicamente, in uno spazio addominale troppo ristretto (cavità addominale virtuale) per ricevere il trapianto multiorgano e, quindi, in una pericolosa discrepanza tra dimensioni del graft e dimensioni della cavità addominale “contenente”. Questa condizione comporta, pertanto, un’eccessiva compressione delle anse intestinali e/o degli altri organi addominali fino alla deiscenza delle ferite chirurgiche e all’impossibilità di adempiere al compito di sostegno (rapporto ideale tra peso del donatore e peso del ricevente è secondo Fishbein tra 1,1 e 0,76). Oltre alla deiscenza delle ferite chirurgiche, la chiusura della parete addominale sotto tensione comporterebbe un gran numero di complicanze come l’infezione, la necrosi, l’esposizione degli organi trapiantati, la trombosi vascolare del trapianto, la sindrome compartimentale addominale, nonché complicanze di ordine respiratorio. Per ovviare a queste problematiche, è stato proposto nel 2003 da Levi et al. ¹⁵ il trapianto di parete addominale. Si tratta di un trapianto composito multitessuto, costituito da vari tessuti di rivestimento e contenzione della parete addominale (Full-thickness Vascularized Myocutaneous Free Flap), che dalla superficie alla profondità sono rappresentati da:

• cute;
• sottocute;
• fascia superficiale;
• fascia di Scarpa:
• muscoli retti e muscoli obliqui;
• peritoneo parietale.

Uno dei principali vantaggi di questa procedura è che non richiede un’ulteriore terapia immunosoppressiva rispetto a quella somministrata per il trapianto intestinale/multiviscerale.
Il prelievo di parete addominale da cadavere rappresenta il primo step della procedura di espianto multiorgano. Il planning prevede un’incisione subcostale bilaterale che raggiunge medialmente lo xifoide e che si prolunga lateralmente con due incisioni verticali bilaterali e parallele, dirette oltre il bordo esterno dei muscoli retti addominali.
L’incisione procede con andamento longitudinale comprendendo a tutto spessore, non solo i ventri dei muscoli retti, ma anche parte dei muscoli obliqui esterni. Le suddette incisioni vengono eseguite a tutto spessore, fino a raggiungere in profondità il peritoneo parietale. A questo punto il lembo addominale, inciso sui suoi versanti laterali e superiore, viene ribaltato sul versante inferiore, in modo da permettere l’esposizione completa della cavità addominale e permettere l’espianto dei vari organi agli altri chirurghi. Al termine della procedura di espianto dei vari organi addominali vengono isolati i peduncoli vascolari. Al momento sono state descritte due principali tecniche:

• tecnica tradizionale (Levi, 2003) ¹⁵: macroanastomosi su vasi iliaci esterni;
• tecnica microchirurgica (Cipriani, 2007) ¹⁶: microanastomosi su vasi epigastrici inferiori profondi (Tab. II).

Il trapianto di parete addominale viene eseguito al termine del trapianto multiviscerale e prevede anastomosi termino-terminali fra i vasi epigastrici inferiori profondi del graft e quelli del ricevente (tecnica microchirurgica) o anastomosi termino-laterali tra i vasi iliaci esterni.
La vitalità del trapianto di parete viene monitorata attraverso:

• ispezione: (colore e temperatura dell’isola cutanea, refill, puntura esplorativa per valutare tempo/latenza, colore del sanguinamento);
• doppler: (sonda lineare manuale o ecografica che permette di valutare la pervietà delle anastomosi, la loro pulsatilità e l’efficienza dell’apparato vascolare);
• punch biopsy: utili a valutare soprattutto l’eventuale rigetto non solo della parete, ma del trapianto multiviscerale in toto (biopsia sentinella).

Alternative al trapianto di parete addominale

1. ridurre il volume degli organi da trapiantare;
2. resezione delle adesioni per aumentare lo spazio intraperitoneale;
3.  alternative ricostruttive microchirurgiche (lembi liberi).

Le complicanze generali, verosimilmente valide per tutte le procedure ricostruttive proposte, sono l’ematoma, il sieroma, l’infezione del sito chirurgico, il ritardo di cicatrizzazione, il dolore, il bulging e la debolezza addominale; nello specifico, a queste possibili complicanze, si associa il rischio di recidiva e di infezione/estrusione del mesh protesico nella correzione di ernie e laparoceli.
Le complicanze più temibili nell’impiego di lembi locali o peduncolati sono relative alla vitalità del tessuto trasferito (necrosi parziale e/o totale), a cui si aggiunge il rischio di trombosi a livello delle anastomosi nei lembi microchirurgici ed eventuali complicanze a livello del sito donatore. Per quanto riguarda il trapianto di parete addominale – oltre al rischio biologico di rigetto, e alle eventuali complicanze attribuibili ai lembi microchirurgici a causa dell’assenza di innervazione del trapianto – si annovera il progressivo processo di atrofia muscolare, con perdita di tono e sostegno per gli organi addominali, diventando esclusivamente una barriera biologica protettiva (ipotrofia muscolare da denervazione).