Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

La mano e le dita rappresentano il naturale prolungamento del nostro corpo verso il mondo fisico e relazionale. Rappresentano “l’organo di senso”, forse, più efficace per fare, dire, sentire. Ci consentono di potere affrontare qualunque attività lavorativa dalla più pesante alla più fine e delicata. Questa condizione naturale rende tale “strumento” esposto a traumi, o incidenti, che possono limitarne la funzione, ecco perché la chirurgia dei lembi per la copertura delle perdite di sostanza assume un ruolo importantissimo nel salvaguardare le strutture profonde dalla loro esposizione.
I traumi della mano rappresentano circa 1/3 degli incidenti sul lavoro e una parte considerevole di quelli domestici o conseguenti ad attività hobbistiche.
La quantità di incidenti che coinvolgono la mano e le dita necessita di approcci specialistici, così come di percorsi formativi e assistenziali dedicati per l’impiego di metodiche chirurgiche raffinate, il cui obiettivo è il recupero morfo-funzionale.
Qualunque strategia d’intervento e qualunque tecnica operatoria si pensi di applicare deve indispensabilmente tenere conto dell’anatomia della mano, delle dita e anche della particolare conformazione del polpastrello. Attraverso la perfetta conoscenza dello scheletro, dei muscoli con le loro inserzioni tendinee, così come del decorso dei vasi e nervi, sarà possibile, dinanzi a una lesione delle dita impostare strategie operatorie intese a restituirne la funzione, salvaguardandone, quando è possibile, la morfologia.
L’esecuzione errata di una procedura, o la sua complicanza, conduce spesso a esiti funzionali insoddisfacenti o obbligano il chirurgo a soluzioni più complesse.
Particolare attenzione viene rivolta alla copertura delle perdite di sostanza cutanee del pollice, indispensabile nell’azione di presa, di precisione e di forza, e il cui contributo nell’economia funzionale della mano è stimato intorno al 40%.
Nel passato troppo spesso si ricorreva all’amputazione del segmento interessato, con poca cura per le limitazioni funzionali e relazionali che ne conseguivano. Oggi tanto interesse ruota intorno a queste problematiche e l’esecuzione di sempre più efficaci e raffinate procedure ricompensa gli sforzi profusi nella ricerca di nuovi traguardi.

La principale causa di perdite di sostanza cutanee digitali è rappresentata dagli eventi traumatici, ivi comprese le ustioni e le folgorazioni. Una percentuale sensibilmente più bassa è attribuita alle radicalizzazioni oncologiche, alle infezioni, alle radionecrosi e alle malattie metaboliche e autoimmuni.
L’eziologia ricopre un ruolo importante nell’inquadramento e nella scelta dell’approccio terapeutico. La presenza di lesioni associate o di comorbidità può condizionare in maniera determinante tanto la scelta della metodica di trattamento quanto il percorso di guarigione.

L’articolata anatomia della mano e la presenza di tante, diverse e diversamente specializzate strutture giustifica la complessità della sua funzione.
Per tale motivo, di seguito verranno descritte sinteticamente le principali strutture che, in genere, vengono coinvolte negli interventi di copertura cutanea delle superfici digitali; per gli opportuni approfondimenti si rimanda ai testi classici di anatomia.

Lo scheletro

Le ossa che costituiscono lo scheletro della mano sono divise in tre gruppi: 8 ossa brevi costituiscono il carpo, 5 ossa lunghe formano il metacarpo, quindi 3 falangi (prossimale, intermedia e distale) per ogni dito ad eccezione delle due (prossimale e distale) che formano il pollice.
Le falangi sono articolate tra loro attraverso specifiche articolazioni e legamenti che consentono movimenti di estensione e di flessione sul piano sagittale, mentre su quello frontale possono muoversi in abduzione e adduzione.
Una funzione importante è svolta, inoltre, dai legamenti di Grayson e Cleland, i quali formano setti fibrosi che contengono e proteggono i peduncoli neuro-vascolari.

I muscoli

I muscoli estrinseci che assicurano i fini e precisi movimenti digitali sono rappresentati dal gruppo dell’estensore comune delle dita, dall’estensore proprio del secondo e del quinto dito e dal gruppo dei flessori comuni superficiale e profondi, per le dita lunghe; mentre dall’estensore lungo, da quello breve, dall’abduttore lungo e dal flessore lungo, per il pollice.
I muscoli intrinseci sono rappresentati, invece, dai muscoli interossei dorsali e volari, per i movimenti di abduzione e adduzione; i muscoli lombricali, che in sinergia ai tendini dei muscoli flessori comuni stabilizzano i movimenti di flesso-estensione delle dita, i muscoli dell’eminenza tenare e ipotenare, per la determinazione dei movimenti rispettivamente del pollice e del mignolo.

I nervi

La sensibilità della superficie cutanea delle dita è assicurata dai tre principali nervi dell’arto superiore. In particolare, il nervo radiale assicura la sensibilità del dorso del pollice e delle due falangi prossimali dell’indice e del medio; il nervo mediano, subito dopo il tunnel carpale, si sfiocca nei rami destinati alla superficie volare delle prime tre dita e della metà radiale del quarto; il nervo ulnare provvede, infine, alla sensibilità cutanea della metà ulnare del quarto dito e del quinto dito.

I vasi

L’anatomia vascolare della mano e delle dita rappresenta l’insostituibile elemento di conoscenza da parte del chirurgo per la realizzazione delle diverse procedure di copertura delle perdite di sostanza cutanee.
Le arterie sono essenziali per la sopravvivenza dei lembi per cui, fin dalla progettazione dell’intervento ricostruttivo, si dovrà avere presente l’esatta architettura vascolare che li manterrà in vita.
Il circolo arterioso della mano è assicurato dai due rami terminali dell’arteria omerale – l’arteria radiale e l’arteria ulnare – che si anastomizzano distalmente a livello del palmo, formando le arcate superficiale e profonda della mano.
Dalle arcate originano i rami che vascolarizzano i segmenti digitali che, a loro volta, trovano lungo il loro decorso diverse aree di reciproco collegamento.
A differenza delle dita lunghe, il pollice presenta una vascolarizzazione più complessa, assicurata dai due pattern volare, rappresentato dai due rami terminali dell’arteria princeps pollicis e dorsale, rappresentato dalle due arterie dorso-cubitale e dorso-radiale.
Tale particolare rappresentazione vascolare di tutti i segmenti digitali consente la realizzazione di lembi a flusso diretto e a flusso invertito.

La strategia terapeutica è volta a identificare il miglior compromesso tra il ripristino della funzione e il recupero morfologico del segmento interessato, cercando il più possibile di utilizzare tessuti con caratteristiche simili a quelli danneggiati.
La pianificazione dell’intervento ricostruttivo si basa, quindi, su “dove, cosa, quanto” coprire e quale “danno residuo” si provoca a livello della zona di prelievo dei lembi impiegati.
Devono essere, inoltre, presi in considerazioni alcuni aspetti personali del paziente come l’attività lavorativa, l’età, la presenza di patologie associate e le necessità estetiche che possono condizionare il chirurgo nella scelta del percorso terapeutico.
Particolare attenzione viene posta al trattamento degli apici digitali, fondamentali “antenne” che meritano ricostruzioni sempre adeguate al fine di assicurare le funzioni di pinza e di discriminazione fine degli oggetti.

Durante gli ultimi quaranta anni, il trattamento chirurgico delle lesioni a carico delle dita, e in modo particolare dell’ultima falange e del polpastrello, ha avuto un enorme sviluppo, anche grazie al particolare impulso dato dagli approfondimenti in sala settoria. L’arsenale terapeutico è notevole e consente di trovare soluzioni per tutte le problematiche che si presentano.
L’obiettivo principale è quello di conservare la lunghezza dei segmenti assicurando un’adeguata stoffatura, movimentazione in flesso-estensione e sensibilità al fine della preservazione o del ripristino delle diverse funzioni di pinza digitale.
Il timing ricostruttivo ideale per le lesioni complesse è entro le 48-72 ore, o comunque il più presto possibile, così da evitare l’esposizione prolungata delle strutture profonde e da anticipare la rieducazione funzionale.
Essenzialmente, si riconoscono due gruppi di lesioni che meritano trattamenti diversificati: le lesioni superficiali e quelle complesse.

Le perdite di sostanza che interessano la sola superficie cutanea – spesso dei polpastrelli – non esponendo strutture nobili, possono essere trattate con guarigione assistita ¹. Questa modalità – che rappresenta una vera e propria metodica di trattamento e non di astensione terapeutica – risulta essere la più semplice ed è indicata per quelle lesioni che possono guarire spontaneamente attraverso ripetute medicazioni ambulatoriali, fino alla riepitelizzazione spontanea. Essa può essere applicata in tutte le amputazioni – in zona 1 e in alcune in zona 2, secondo la classificazione di Allen – in cui non è presente esposizione ossea. Il vantaggio di questo tipo di trattamento è racchiuso nella sua semplicità di esecuzione; lo svantaggio è dato dalla necessità di ripetute medicazioni fino alla guarigione e dalla frequente presenza di iperestesie cicatriziali apicali.
Un’altra soluzione è rappresentata dagli innesti cutanei ¹ autologhi, i quali però – a causa della loro fisiologia di attecchimento e della retrazione cicatriziale cui vanno incontro – trovano una rara indicazione, specialmente sulla superficie volare delle dita. Il vantaggio di questa tecnica è la semplicità di esecuzione e la grande disponibilità di tessuto di prelievo; lo svantaggio è dato dalla retrazione cicatriziale, tipica degli innesti, e dallo scarso recupero della sensibilità.
Un capitolo a parte è rappresentato dai sostituti dermici che, pur essendo maggiormente “utilizzabili” rispetto agli innesti cutanei, necessitano di due tempi operatori.

Le perdite di sostanza che espongono le strutture profonde necessitano di procedure riparative più complesse, rappresentate dai lembi peduncolati e da quelli a isola. I primi sono vascolarizzati da un peduncolo “portavasi” costituito da cute e sottocute; invece, i secondi sono vascolarizzati da un peduncolo ben preciso rappresentato da un’arteria, una vena ed eventualmente anche da un nervo. Esistono, altresì, una serie di lembi definiti a “pseudo-isola” in cui il peduncolo arterioso è di dimensioni talmente ridotte da non potere essere dissecato in maniera convenzionale.
Nell’allestimento di un lembo, deve essere ben ponderata l’importanza che gioca ciascun asse arterioso nel suo territorio di pertinenza e quanto il suo sacrificio possa condizionare la sua funzione originaria.
In questo paragrafo verranno descritti i soli lembi locali sufficienti a soddisfare le esigenze riparative più frequenti. Sono distinti in lembi per le dita lunghe e per il pollice, e lembi a flusso diretto e a flusso indiretto.

Lesioni complesse delle dita lunghe

Gli apici digitali, particolarmente esposti agli eventi traumatici, richiedono procedure tipiche in relazione al livello e all’orientamento della lesione. Le perdite di sostanza che interessano il polpastrello dei segmenti digitali lunghi in zona 2 e 3 solitamente sono trattate con i lembi a isola neuro-vascolari a flusso diretto di Atasoy e di Kutler, che assicurano una stoffatura valida e fornita di sensibilità.
Il lembo di Atasoy ² si avvale dell’avanzamento, in senso prossimo-distale, della superficie prossimale residua del polpastrello interessato; la sua vascolarizzazione e innervazione sensitiva è fornita dalla rete anastomotica costituita dalle porzioni terminali dei due peduncoli latero-digitali e il suo piano di clivaggio rasenta la superficie volare osteo-tendinea dell’ultima falange. È indicato nelle perdite di sostanza trasversali all’asse digitale.
Il lembo di Kutler ³, invece, è indicato per le perdite di sostanza pulpari laterali. È un lembo a isola basato su uno dei due peduncoli neuro-vascolari digitali e utilizza la superficie laterale dell’ultima falange che viene avanzata, anch’essa, in senso prossimo-distale.
L’esecuzione di questi due lembi è rapida, semplice, fornisce un buon ripristino della sensibilità pulpare e non determina danni a livello della zona donatrice che guarisce per seconda intenzione; per il primo lembo, lo svantaggio è quello di un appiattimento della salienza pulpare, per il secondo di un modesto avanzamento.
Quando la superficie pulpare dell’ultima falange è interessata quasi nella sua interezza, ci si può servire di un’altra procedura rappresentata dal lembo a isola diretta omodigitale ⁴. Questo lembo a flusso diretto viene fornito dalla superficie latero-volare del dito contigua alla perdita di sostanza; tale procedura comporta la dissezione del peduncolo vascolo-nervoso latero-digitale fino alla base del dito, per liberarlo dalle sue aderenze e consentirne lo slittamento prossimo-distale. È una procedura complessa che necessita maggiore esperienza da parte del chirurgo e, se non prevenuta, talora comporta una certa limitazione nei movimenti di estensione. Il vantaggio è quello di disporre di una superficie più grande; lo svantaggio è dato dalla necessità di coprire la zona di prelievo del lembo con un innesto cutaneo.
Le perdite di sostanza localizzate nelle prime due falangi delle dita lunghe possono essere trattate con una serie di lembi peduncolati prelevati tanto dal dito interessato che dal dito contiguo.
Per le perdite di sostanza di dimensioni ridotte trova indicazione il lembo di Hueston ⁵. Si tratta di un lembo quadrangolare di avanzamento e rotazione, vascolarizzato dai rami provenienti da una delle due arterie digitali incluse nella base stessa del lembo. La copertura di perdite di sostanza più ampie può essere assicurata dall’allestimento contemporaneo di due lembi a base contrapposta che, nel loro movimento di rotazione, s’incontrano. È semplice nella sua esecuzione e la zona di prelievo si chiude direttamente – sfruttando l’elasticità cutanea – o guarisce per seconda intenzione.
Per le perdite di sostanza di dimensioni maggiori si utilizzano i lembi peduncolati cross-finger e di tessuto sottocutaneo fascio-adiposo.
Il lembo cross-finger ⁶, indicato per le perdite di sostanza della superficie volare delle prime due falangi, viene prelevato dalla superficie dorsale della corrispondente falange del dito adiacente e ruotato sulla sua base laterale in cui decorre il peduncolo. La procedura richiede il mantenimento in sindattilia per un tempo – necessario all’autonomizzazione e integrazione del lembo a livello della zona ricevente – di circa due settimane. La zona donatrice viene innestata durante il primo tempo chirurgico, e il distacco e rimodellamento del lembo viene eseguito durante il secondo tempo. La procedura chirurgica è relativamente semplice e valida come copertura, ma necessita di due tempi chirurgici che – oltre a determinare un inestetismo a livello della zona donatrice – possono comportare un certo disagio al paziente.
Deriva dal cross-finger, il lembo di tessuto sottocutaneo fascio-adiposo etero-digitale ⁷, il quale è simile al precedente nella procedura ma, leggermente diverso nella realizzazione. In questo caso sarà il lembo peduncolato di tessuto sottocutaneo – compreso fra il piano cutaneo e il paratenon – a ruotare sul suo asse laterale, per coprire la perdita di sostanza del dito adiacente, e a essere innestato, mentre la zona donatrice verrà chiusa direttamente. La procedura sarà sempre in due tempi, ma l’inestetismo a livello del sito donatore sarà minimo.
Una variante particolarmente versatile del lembo di tessuto sottocutaneo è il lembo fascio-adiposo omodigitale ⁷, vascolarizzato dai rami dorsali delle arterie latero-digitali; è indicato soprattutto nella copertura delle perdite di sostanza del dorso della seconda e terza falange fino alla piega ungueale e al polpastrello. Questo lembo a pseudo-isola è costituito dal tessuto sottocutaneo fascio-adiposo – compreso fra la cute e il paratenon del dorso della prima falange – e della superficie metacarpale distale; esso viene ribaltato su se stesso, in senso prossimo-distale a coprire la perdita di sostanza, e innestato, affinché la zona di prelievo si chiuda direttamente (Fig. 1).

Lesioni complesse del pollice

Le perdite di sostanza del primo dito richiedono un’attenzione particolare in virtù della sua importanza nell’economia funzionale della mano.
Il coinvolgimento del pollice rappresenta una perdita molto più significativa di quella che risulterebbe dalla perdita di qualsiasi altro dito della mano, giacché assume un ruolo indispensabile nell’opposizione alle altre dita e nell’ottenimento delle diverse pinze digitali.
La conservazione della lunghezza del pollice deve essere, quindi, sempre ricercata e in tal senso si sono sviluppate e consolidate diverse procedure.
La ricostruzione delle perdite di sostanza del pollice deve tener conto di diversi fattori che riguardano principalmente il livello di amputazione, l’interessamento della superficie volare, di quella dorsale o di entrambe.
Sono molteplici le soluzioni che possono essere realizzate anche grazie alla particolare rappresentazione vascolare palmare e dorsale di tale segmento.
Al fine di attuare la tecnica ricostruttiva più idonea, è necessario distinguere le lesioni in base al livello di amputazione, alle sue caratteristiche (obliquità a becco di flauto, trasversale e a ghigliottina) e alla presenza o meno di un coinvolgimento di strutture nobili.
In letteratura, le classificazioni delle amputazioni distali del pollice, così come delle dita lunghe, sono numerose, sebbene per praticità la più utilizzata sia quella di Allen ⁸. Questa classificazione riconosce 4 livelli di amputazione del pollice:

• zona 1, amputazione distale che non espone lo scheletro;
• zona 2, amputazione a livello del letto dell’unghia con esposizione dello scheletro;
• zona 3, amputazione a livello della piega ungueale;
• zona 4, amputazione prossimale all’unghia e alla sua matrice; nel caso in cui questo tipo di lesione sia netta, con le tecniche microchirurgiche è possibile reimpiantare il dito e ricostruire i nervi digitali.

I lembi per la copertura della regione pulpare del pollice prelevati dalla sua superficie volare sono essenzialmente i lembi di Hueston, già descritto per le dita lunghe, di Moberg e di O’Brien ^9,10.
Le perdite di sostanza di estese dimensioni della superficie volare del pollice, in particolar modo quando interessano la prima o ambedue le falangi, ma anche l’intera superficie dorsale, possono essere risolte con l’impiego del lembo cerf-volant (Kite-flap) ¹¹ di Foucher basato sull’arteria dorsale del I spazio intermetacarpale. Si tratta di un lembo a pseudo-isola dotato di sensibilità, prelevato dalla superficie dorsale della prima falange del secondo dito sul piano del paratenon e che ben si adatta alla superficie volare del pollice. La dissezione è delicata e meticolosa, soprattutto se si necessita di un peduncolo lungo. Il lembo può essere tunnelizzato al di sotto della superficie cutanea del dorso della prima commissura e la zona di prelievo viene innestata. Il vantaggio dell’impiego di questo lembo è dato dalle sue dimensioni e dalla sua innervazione sensitiva; lo svantaggio è dato dal danno estetico particolarmente visibile a livello della zona donatrice (Fig. 2).

In tutte le lesioni complesse apicali in zona 3 i lembi più indicati sono quelli basati sulla rete dorsale del pollice: i lembi dorso-cubitale di Brunelli e dorso-radiale di Moschella.
Ambedue i lembi sfruttano la vascolarizzazione delle corrispondenti arterie cubitale e radiale dorsali del pollice che decorrono parallelamente al tendine estensore lungo e rappresentano una valida soluzione con trascurabili reliquati cicatriziali a livello dell’area di prelievo.
Il lembo dorso-cubitale ¹² utilizza la cute della superficie dorso-ulnare della regione metacarpo-falangea del pollice e la costanza del suo asse arterioso nel segmento compreso fra il collo del primo metacarpo e l’arcata della matrice ungueale consente di poter prelevare un lembo cutaneo in grado di raggiungere le porzioni più distali del polpastrello e del dorso del primo dito. La zona di prelievo solitamente viene chiusa direttamente (Fig. 3).

A differenza del dorso-cubitale il lembo dorso-radiale ¹³, basato sull’altra arteria dorsale del pollice, la dorso-radiale, sfrutta la cute compresa fra la superficie dorso-laterale del collo del primo metacarpo e la base della prima falange. L’arteria decorre radialmente sul dorso del pollice a un centimetro circa dall’asse mediano e contrae anastomosi distali con la rete che si forma fra i due vasi dorsali. La zona di prelievo spesso viene coperta con un innesto cutaneo.
L’allestimento di questi due lembi a pseudo-isola, con un’arteria nutritizia particolarmente sottile, difficilmente individuabile e dissecabile, è particolarmente delicato. Anche in questi due lembi, così come in tutti i lembi non a isola, il peduncolo è rappresentato da una bandelletta di circa 1-1,5 cm di larghezza in cui sono contenuti i vasi nutritizi.

Le complicanze più frequenti dipendono essenzialmente da errori di progettazione ed esecuzione delle procedure, i quali conducono inesorabilmente a necrosi totali o parziali dei lembi, o a insufficiente copertura della perdita di sostanza. Altre complicanze possono verificarsi a carico delle strutture interessate durante la dissezione e sono principalmente rappresentate dai neuromi, dalle aderenze tendinee e dalle retrazioni cicatriziali. Esistono anche delle prevedibili complicanze in relazione alla metodica chirurgica impiegata – così come generalmente accade in tutte quelle procedure che prevedono una temporanea posizione obbligata del dito, necessitante di terapia riabilitativa e che, magari, non viene prescritta dal medico o eseguita dal paziente.
Le alterazioni della sensibilità sono spesso presenti nelle ricostruzioni degli apici digitali e ciò è da imputare alla nuova architettura cutanea, che necessita di qualche mese per integrarsi in maniera idonea.
In genere, in chirurgia della mano, e in particolare nel trattamento delle perdite di sostanza, l’obiettivo principale da raggiungere è il recupero morfo-funzionale delle strutture offese.
Tale chirurgia, particolarmente delicata, nasconde delle insidie, determinate dalla grande complessità delle strutture anatomiche e dalla loro funzione che deve essere preservata o ricostituita.
La difficoltà oggettiva di esecuzione di alcune procedure necessita di una curva di apprendimento rigorosa e non sempre breve, e l’esecuzione errata di un intervento può, talora, procurare un danno più grave e più difficile da risolvere rispetto a quello di partenza.
Infine, il successo viene determinato anche dalle variabili “paziente e fisioterapia”, motivo per cui, specialmente nei casi complessi, risulta indispensabile un approccio collaborativo e pluridisciplinare.