Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

Il morbo di Dupuytren colpisce almeno 30 milioni di persone in tutto il mondo. Da oltre 200 anni rappresenta una vera sfida chirurgica: ad oggi non si è ancora pervenuti a un trattamento medico che possa dirsi davvero efficace. Il problema maggiore è dato dalla frequenza delle recidive, comune a qualsiasi tipo di trattamento, seppur con diversi tempi d’insorgenza. Per questo motivo negli ultimi tempi si sono sviluppate tecniche sempre meno invasive, prive degli svantaggi e delle complicanze legate alle procedure chirurgiche.

Patologia

I noduli e le corde di Dupuytren sono patognomoniche di questa malattia. Nel 1959, Luck è stato il primo a usare i termini “bande normali” e “corde patologiche”. Nel 1974, McFarlane ha considerato i noduli e le corde tipiche della malattia una conseguenza delle modificazioni patologiche della fascia normale. Sebbene spesso una corda sia un’evoluzione di un nodulo, talvolta una corda può svilupparsi direttamente come tale. Le corde possono essere localizzate nel palmo, nella regione palmo digitale o solo nel dito. Negli stadi iniziali della malattia, la trazione della corda causa deformità articolare; mentre a lungo termine, la retrazione dei tessuti capsulo-legamentosi, e l’atteggiamento in flessione obbligata che ne deriva, causa lo sviluppo di una rigidità strutturata.

La malattia a livello cutaneo
Le “microcorde” hanno origine dalle bande verticali di Grapow e determinano una trazione sulla cute sovrastante, con la formazione di ombelicature cutanee e plicature a “V” tipiche degli stadi iniziali della malattia. Gli avvallamenti visibili sulla cute palmare sono normalmente siti distalmente alla plica palmare distale e si formano per la trazione esercitata dallo strato malato più superficiale della banda pretendinea nella sua componente distale splittata.

Corde palmari
Corde pretendinee si formano dalle bande pretendinee (PB) e sono la manifestazione più frequente della malattia di Dupuytren. Le corde pretendinee determinano, progressivamente, una deformità in flessione della MF (metacarpo falangea) a causa dell’adesione della corda alla guaina dei tendini flessori, o al derma normale, a livello della plica palmare distale. Le corde palmari, talvolta, si estendono distalmente per continuarsi nelle corde digitali. Occasionalmente, le corde pretendinee si biforcano distalmente e ogni branca si estende a un dito differente formando una corda a “Y” a livello della commissura.
Le corde verticali sono meno frequenti e si rendono visibili con la dissezione delle corde pretendinee. La corda verticale è rappresentata da tessuto patologico corto e spesso che si diparte da una corda pretendinea e si estende profondamente tra i fasci neuro-vascolari e la guaina fibrosa dei tendini flessori, per inserirsi nei tessuti molli adiacenti. Questa corda rappresenta la manifestazione patologica delle bande di League e Juvara SLJ. Nei casi severi, la malattia si evidenzia a tutta la fascia palmare: coinvolge un’estesa area del palmo della mano portando a un ispessimento diffuso di tutte le componenti del complesso della fascia palmare, incluso il legamento trasverso dell’aponeurosi.

Le corde palmodigitali
In accordo con le teorie di McFarlane le corde spirali originano da quattro componenti: la banda pretendinea, la banda spirale, la banda digitale laterale e il legamento di Grayson. Queste corde si ritrovano con maggiore frequenza, rispettivamente, nel quinto e nel quarto dito. Prossimalmente, nel palmo sono site superficiali al fascio vascolo-nervoso (VN); distalmente alla MF, nell’area palmodigitale, la corda spirale passa profondamente al fascio VN. Nel dito, la corda corre lateralmente al fascio VN prima di coinvolgere la banda digitale laterale. Procedendo nel dito torna superficiale al fascio VN per incorporare il legamento di Grayson. Inizialmente, la corda spirale si attorciglia al fascio VN ma, quando la contrattura articolare della MF e della IFP (interfalangea prossimale) peggiora, la corda assume un decorso lineare. Il fascio VN, quindi, viene spostato in direzione palmare e verso la linea media digitale, dando l’apparenza di attorcigliarsi esso stesso alla corda. L’anatomia alterata del fascio VN è alla base del rischio di lesione dello stesso durante intervento chirurgico di aponeurectomia. La presenza di un nervo con andamento a spirale può essere sospettata quando vi è una contrattura della IFP e da una massa di tessuto interdigitale ¹. La corda spirale può originare prossimalmente dal tendine del muscolo lombricale o può inserirsi distalmente al lato opposto del dito a un’altra corda spirale ². La corda derivante dal legamento natatorio ha un andamento trasversale a livello della commissura e può determinare la conversione della tipica conformazione a “U” dello spazio interdigitale in “V”. La contrattura della commissura determina un atteggiamento in adduzione delle dita. La corda natatoria si estende al comparto dorsale del dito adiacente e può essere meglio evidenziata abducendo passivamente il dito e allo stesso tempo flettendo la MF del dito ed estendendo quello adiacente. Questa manovra rende più visibile la corda natatoria.

Le corde digitali
Le corde digitali più frequenti sono la centrale, la spirale e la laterale, responsabili della deformità in flessione della IFP.
La corda centrale è spesso un’estensione della corda pretendinea, la cui origine è incerta. Può svilupparsi dal tessuto fibro-adiposo superficiale o, più frequentemente, dal secondo strato della corda pretendinea dopo la biforcazione. Decorre sulla midline e si attacca alla guaina dei tendini flessori vicino alla IFP o al periostio della P2 (falange intermedia) su un lato del dito. La corda centrale, normalmente, non provoca un dislocamento del fascio VN.
La corda laterale origina dal LDS e si attacca alla cute o alla guaina dei flessori nelle adiacenze del legamento di Grayson. Talvolta, determina la flessione della IFD (articolazione interfalangea distale). La corda laterale può spostare il fascio VN dalla sua normale posizione verso la midline del dito.
La corda dell’abduttore del mignolo (ADM) è conosciuta anche con il nome di corda digitale isolata. La sua relazione con il fascio VN è simile a quella della corda spirale. La corda prende origine dal tendine dell’ADM, ma anche dalla fascia muscolare o dalla base della P1 (falange prossimale). La corda decorre superficialmente al fascio NV e, talvolta, ma non frequentemente, ne provoca lo spostamento volare verso la midline. La corda s’inserisce spesso sul lato ulnare alla base della P2 ma può anche attaccarsi radialmente o avere una doppia inserzione alla base della P3 (falange distale), causando quindi la contrattura della IFD.
Non è chiaro se esista anche una corda retrovascolare la cui presenza fu supposta da McFarlane nel 1985 e descritta come un’esile e scarsamente definita struttura che prende origine dal tessuto profondamente al fascio VN vicino alla IFP. Da sola questa corda non può determinare una contrattura della IFP ma, se non rimossa, può essere responsabile dell’incompleta correzione della rigidità articolare.

Il pollice: la retrazione della prima commissura
La corda commissurale distale è la trasformazione patologica del legamento commissurale distale che è l’estensione radiale del NL, mentre la corda commissurale prossimale origina dal legamento commissurale prossimale che è l’estensione, in senso radiale, della TLPA. Entrambe queste corde causano la retrazione del 1° spazio (Fig. 1).

La corda pretendinea del pollice si forma dalla banda pretendinea patologica e causa la retrazione in flessione della MF.

Clinica

Negli stadi precoci, il morbo di Dupuytren è difficile da diagnosticare anche a occhi esperti; difatti, può accadere che la cute normale e le alterazioni sottocutanee mimino i cambiamenti tipici degli stadi precoci della malattia simulando le corde pretendinee. Tale osservazione, tra l’altro, può ben spiegare la disparità tra i dati epidemiologici riguardanti la prevalenza di malattia.
Come già ricordato, i noduli e le corde sono i segni patognomonici della malattia; il suo decorso però non è sempre prevedibile: infatti, in alcuni casi la comparsa del nodulo può regredire, in altri evolvere nella formazione della corda che, andando incontro a maturazione e contrattura, porta alla deformità in flessione del dito.
Il paziente tipico affetto da morbo di Dupuytren è stato descritto da McFarlane et al.: maschio caucasico, nordeuropeo, con incidenza maggiore tra i soggetti di origine celtica o scandinava, i quali possono presentare la malattia in sede ectopica e sembrano avere una predisposizione genetica; età media intorno ai 57 anni; la malattia può coinvolgere più di un dito ed essere bilaterale. Di solito i pazienti hanno una diatesi famigliare, anche se alcuni possono non essere a conoscenza dell’esistenza di casi simili all’interno del nucleo famigliare.

La cute
Le alterazioni della pelle sono le prime manifestazioni del morbo di Dupuytren nel palmo. Tuttavia, queste alterazioni cutanee possono interessare la cute dorsale nella forma di noduli dorsali o cuscinetti dorsali conosciuti anche come noduli di Garrod. Un caso clinico descritto da Hueston del 1982 mostrava noduli dorsali tra la IFP e la IFD coinvolgenti l’apparato estensore con perdita della flessione della IFD. La correzione prevedeva l’asportazione chirurgica del nodulo.
Le modificazioni cutanee palmari iniziano con la formazione di microcorde dalle fibre di Grapow che connettono il derma alla fascia palmare portando alla formazione di “pseudo-callosità” o ispessimenti della cute e del tessuto sottocutaneo. Queste bande verticali forse sono le prime strutture anatomiche a essere coinvolte nelle modificazioni patologiche della malattia. Come risultato di questo processo la cute diventa aderente agli strati più profondi e perde così la sua normale mobilità; si formano infossature della cute e increspature patognomoniche della malattia (Fig. 2).

Le fibre superficiali patologiche delle bande pretendinee alla loro biforcazione formano le corde che trazionano il derma verso il basso.

I noduli
I noduli sono masse di tessuto compatto che si fissa alla cute e alla fascia più profonda; normalmente sono ben circoscritti e in rilievo sulla superficie cutanea, e si possono riscontrare sia a livello palmare che digitale. Sembrano originare dalle componenti più superficiali della fascia palmare o digitale.
I noduli palmari sono localizzati nelle adiacenze della plica palmare distale, spesso in linea con il 4 e 5° raggio, a volte prossimale alla base del pollice e del mignolo.
I noduli digitali sono situati vicino alla IFP o prossimali alla base del dito; sono indolori, ma possono ingrandirsi e diventare sintomatici; diventano dolorosi se associati a quadri di tenosinovite stenosante dei flessori; a sua volta la tenosinovite può essere causata dalla pressione diretta del nodulo sulla guaina tendinea e sulla puleggia A1 o dalla trazione delle corde verticali sulle medesime strutture.

Le corde
Istologicamente, la corda matura ha poche cellule, pochi miofibroblasti e abbondante tessuto collagene. Come già detto, la corda, talvolta, può prendere forma direttamente da un nodulo, talaltra i noduli possono andare incontro a regressione lasciando il posto alla formazione di una corda. Le normali bande sono le precorritrici delle corde patologiche. Le corde sono situate nel palmo, nella regione palmodigitale e nella regione digitale (Fig. 3); possono essere aderenti alla pelle e in un secondo momento diventare prominenti, assumendo la parvenza di tendini.

La progressione della malattia
Talvolta la malattia si localizza solo nelle dita e le alterazioni della fascia palmare possono rimanere confinate al palmo senza progredire fino alla deformità articolare. In ordine di frequenza, il 4° dito è il più comunemente coinvolto, seguito dal 5, 3, 2° e pollice. Con la progressione della malattia si formano i noduli e le corde pretendinee e digitali. L’anatomia dei fasci VN può essere alterata specialmente dalla presenza della corda a spirale. Ulmas et al. 1 hanno osservato nei reperti intraoperatori una prevalenza del 52% di un nervo spiraliforme e il 42% aveva masse palpabili interdigitali. L’esistenza di queste formazioni interdigitali è specifica (75%), ma non sensibile (59%) alla presenza di distorsioni del decorso nervoso.
Il morbo di Dupuytren si sviluppa clinicamente in tre fasi:

• precoce, prime alterazioni della cute con perdita della normale architettura tissutale e formazione delle infossature;
• intermedia, si formano i noduli e le corde;
• tardiva, si osserva contrattura digitale con coinvolgimento, in ordine, del 4, 5 e 3° dito.

La storia naturale della patologia
Luck riconobbe nell’evoluzione della malattia tre fasi principali:

• proliferativa: si ha un’incontrollata proliferazione dei mio-fibroblasti che, mediante la loro contrazione, portano alla formazione di noduli che, in questa fase, sono molto vascolarizzati; microscopicamente, i mio-fibroblasti non sono disposti lungo le linee di tensione della cute, ma presentano un orientamento casuale. Queste lesioni vanno a sostituire il tessuto adiposo sottocutaneo e si ancorano agli strati più profondi della cute. È importante sottolineare che queste lesioni tissutali non corrispondono necessariamente alle lesioni clinicamente rilevabili;
• involutiva: i noduli diventano più piccoli e meno definiti; i mio-fibroblasti si orientano secondo le maggiori linee di forza, disposte in senso longitudinale, e sintetizzano collagene, α-actina e fibronectina. Il collagene che viene prodotto in questa fase è principalmente di tipo III, solitamente assente nell’aponevrosi palmare dell’adulto, con il risultato della formazione delle corde patologiche. I microfilamenti di actina sono disposti lungo l’asse maggiore dei mio-fibroblasti e presentano prolungamenti extracellulari di fibronectina. In questo modo la forza contrattile delle fibrille di actina viene trasmessa al tessuto extracellulare, portando alla contrattura di tutto il tessuto aponevrotico palmare;
• residua: durante la fase residua i noduli scompaiono lasciando posto a corde fibrose spesse e ipocellulari; quando queste strutture patologiche si contraggono portano alla flessione irriducibile delle articolazioni, sia delle metacarpo-falangee sia delle interfalangee. In questa fase la quota di collagene di tipo III diminuisce.

La malattia di Dupuytren è nota ormai da più di 200 anni. È una patologia diffusa maggiormente in alcune aree del mondo. I pazienti affetti hanno una normale aspettativa di vita. Negli ultimi 100 anni, nonostante i numerosi studi di ricerca e le svariate pubblicazioni in merito, non sono stati fatti passi da gigante sulla comprensione della malattia e sulla ricerca di una cura definitiva, ancora oggi inesistente. Esistono infatti ancora molte lacune in ogni aspetto legato alla malattia, sia in campo eziologico, patologico, anatomico, biomeccanico, istologico e biologico.

Eziologia

La causa della malattia sembra essere ereditaria, anche se non sono ancora stati identificati i geni responsabili della trasmissione. Si pensa a una predisposizione razziale anche se le conoscenze in merito sono scarse e poco chiare. La domanda attuale è: esistono dei fattori protettivi o un rischio genetico legato al morbo di Dupuytren? ³ L’incidenza è maggiore tra i pazienti diabetici o epatopatici, ma non è abbastanza elevata da permettere di stabilire un nesso sicuro. Molti sono stati gli studi effettuati per comprendere, e verificare, la presenza di un nesso causale tra la malattia e alcune professioni o traumi. Vi sono argomentazioni a favore e altre contrarie, ma non sufficienti a definire il trauma come causa certa della malattia.

Epidemiologia

Il morbo di Dupuytren si manifesta frequentemente negli adulti tra i 40 e 60 anni e la sua incidenza aumenta con l’aumentare dell’età. I maschi sono più colpiti delle femmine e presentano solitamente una forma più aggressiva (Tab. I).

TABELLA I.
Principali eventi avversi dopo infiltrazione di collagenasi.

L’incidenza maggiore si registra nella razza caucasica, mentre tra gli individui afroamericani e asiatici questa patologia è molto rara. Le popolazioni più colpite sono quelle discendenti dalle popolazioni nord-europee, come i britannici, gli europei e i nord americani. Tra questi individui l’incidenza di malattia è stimata tra il 3-6%.
In pazienti con familiarità positiva per il morbo di Dupuytren e con comorbidità, quali il diabete, l’incidenza è aumentata (4-42%).
Sovente, la malattia si manifesta sul versante ulnare del palmo della mano. La maggior parte dei casi presenta, in ordine, un interessamento del 4, 5 e 3° dito; il 2 e 1° raramente sono colpiti. Qualora siano presenti flessioni digitali, le articolazioni più frequentemente interessate sono, nell’ordine, le metacarpo-falangee e le interfalangee prossimali.

Sono stati condotti diversi studi per inquadrare la malattia da un punto di vista statistico. Questi prendono in considerazione la popolazione europea, in particolare l’area scandinava, la Francia, la Germania e i Paesi Bassi. Nel Regno Unito, l’incidenza emersa rileva 33 nuovi casi su 100.000 residenti/anno.
La prevalenza della malattia è del 13% con una preponderanza di casi negli uomini rispetto alle donne. All’esame obiettivo, presentano contrattura di Dupuytren, dal 5,0% al 21,6% degli uomini e dallo 0,5% al 6,9% delle donne.
Le informazioni e i dati epidemiologici nel nostro Paese sono scarsi, e provengono sostanzialmente da estrapolazioni di dati rilevati in altri Paesi del centro-sud Europa. Si stima che in Italia la prevalenza della malattia sia di circa 4 casi ogni 100 individui, dei quali circa 1 caso ogni 4 mostra prevalenza della contrattura, con una stima di circa 600 mila pazienti prevalenti. Indagini di carattere quali-quantitativo effettuate nel corso del 2010, indicano che ogni anno circa 20-22mila i pazienti arrivano all’osservazione del Chirurgo (in prevalenza ortopedia chirurgica, chirurgia della mano, chirurgia plastica) per una valutazione di carattere terapeutico.
I dati, provenienti dalle schede di dimissioni ospedaliere a livello nazionale, indicano che circa 9.000 pazienti sono sottoposti annualmente a interventi di rimozione, totale o parziale, della corda e della fascia palmare. Queste cifre, però, non colgono la dimensione reale della malattia, poiché moltissimi pazienti vi convivono e solo tardivamente decidono di recarsi da un medico per una visita specialistica.

Patologia

Il morbo di Dupuytren è classificato tra le fibromatosi; inizia con una proliferazione dei fibroblasti che producono collagene e termina con la formazione di corde e accumuli disordinati di collagene. Per quanto la classificazione sia corretta, il termine fibromatosi non è preciso ed esaustivo. Altre patologie, classificate tra le fibromatosi – come i cheloidi, il fibroma giovanile e i tumori desmoidi – non hanno molto in comune con il morbo di Dupuytren.

Anatomia

È stato un grande passo avanti riconoscere che la malattia si localizza a livello della fascia palmare e non a carico dei tendini flessori. Tuttavia, considerare solo l’aponeurosi palmare come sede di malattia è fuorviante perché spesso è possibile riscontrare tessuto patologico anche sulla superficie volare delle dita, la quale non possiede una vera e propria fascia. Sorge, quindi, necessario domandarsi: si tratta di localizzazioni ectopiche di malattia o la nostra descrizione della fascia palmare è troppo limitata?

Istologia

In molte pubblicazioni si può leggere l’espressione “malattia confermata dall’esame istologico”. Tuttavia, si ritiene che nessun patologo possa dare una lettura corretta del vetrino senza correlarla da un lato all’aspetto macroscopico della malattia in sede, dall’altro agli specifici dati clinici del singolo paziente.

In conclusione si può affermare che il morbo di Dupuytren è una patologia sistemica della fascia palmare superficiale della mano e della pianta dei piedi. La funzione di questi tessuti è l’assorbimento della pressione e l’immagazzinamento dell’energia. La malattia inizia con le modificazioni delle proprietà visco-elastiche. Un’errata distribuzione e ridotta efficienza delle fibre elastiche può giocare un ruolo nelle fasi precoci, livello in cui intervengono i fattori ereditari.

Introduzione

Molte sono le opzioni descritte per il trattamento del morbo di Dupuytren, ma il livello di evidenza della loro efficacia spesso non è comprovato da studi scientifici di alto profilo.
Ad oggi, non esiste una cura per la malattia e una modalità per prevenirla. Sono riconosciuti fattori di rischio in grado d’influenzare il timing e la gravità della recidiva. Il rischio di recidiva è tanto più alto quanto più la malattia si presenta prima dei 50 anni, se si è manifestata nei genitori e se vi sono localizzazioni ectopiche (noduli di Garrod alle IFP, malattia di Ledderhose o fibromatosi plantare e malattia di Peyronie o fibromatosi peniena). La bilateralità, il coinvolgimento del lato radiale della mano e del 5° dito sono altri fattori prognostici negativi per la patologia e la sua ricorrenza 4. Inoltre, ogni tipo di trattamento si accompagna a un proprio rischio di recidiva.

Classificazione

Nel 1961 Tubiana e Michon svilupparono un sistema di classificazione della patologia calcolato sulla somma degli angoli di flessione delle articolazioni digitali. Questa classificazione ha importanza nella valutazione preoperatoria del paziente affetto dal morbo di Dupuytren.
Teoricamente il range di deformità si estende da 0 (completa estensione del dito) a 200° (completa flessione del dito nel palmo) per ciascun dito.
Questa classificazione riconosce 6 stadi:

• 0: assenza di lesioni;
• N: presenza di nodulo palmare o digitale in assenza di deformità in flessione delle dita;
• 1: deformità totale in flessione compresa tra 0-45°;
• 2: deformità totale in flessione compresa tra 45-90°;
• 3: deformità totale in flessione compresa tra 90-135°;
• 4: deformità totale in flessione superiore a 135°.

Indicazioni al trattamento

Lo scopo principale della terapia del morbo di Dupuytren è quello di correggere le deformità e, secondariamente, quello di ridurre il rischio di recidiva della malattia.
L’indicazione al trattamento viene posta quando si palesa una di queste due condizioni:

• perdita funzionale: chiaramente derivante dalla deformità in flessione delle dita, deve essere valutata in relazione all’età del paziente e alla sua attività domestica o professionale; a questo proposito è utile il table-top test proposto da Hueston, in cui il paziente appoggia il palmo della mano con le dita completamente estese sul tavolo; il test risulta positivo quando il palmo e le dita non possono aderire completamente alla superficie del tavolo; in questo caso vi è indicazione al trattamento. Generalmente l’indicazione al trattamento viene posta nel periodo iniziale, solo nel caso in cui vi sia dolenzia dei noduli, nel periodo di progressione e ovviamente nel periodo di stato della patologia;
• rapida progressione della malattia.

Trattamenti chirurgici

Fasciectomia

Fasciectomia selettiva
In molti paesi la fasciectomia selettiva è l’opzione di trattamento più applicata. Viene asportato il solo tessuto patologico, preservando l’aponeurosi non affetta da malattia e i fasci vascolo nervosi.
Indicazioni: la procedura è indicata per i noduli dolorosi o per le contratture progressive con minimo 30° di flessione in ogni articolazione. È preferibile usare questa tecnica quando la contrattura è inferiore ai 60°, poiché un angolo maggiore di 60° alla IFP è più difficile da correggere a causa della concomitante retrazione dei checkrein e dei legamenti collaterali e dall’unlug dell’apparato estensore da cui deriverebbe un deficit di estensione attiva ai massimi gradi a seguito della completa correzione del deficit di estensione passiva.
Svantaggi: la dislocazione dei fasci vascolo-nervosi da parte delle corde aponeurotiche può determinarne il danneggiamento durante intervento chirurgico; questa complicanza si verifica nello 0-2% dei pazienti durante la prima procedura chirurgica e in una percentuale superiore al 10% nei casi di recidiva. Il rischio cumulativo totale di complicanze è del 19% ma, a parte il danno ai fasci neuro-vascolari, le altre sono complicanze minori, ad esempio un ritardo nella guarigione della ferita.
La probabilità di recidiva dopo fasciectomia selettiva è del 41% in 5 anni ⁵, ma la letteratura riporta valori molto distanti, dal 2-73% ⁶. Un altro svantaggio di questa tecnica è che, in media, necessita di un tempo di recupero postoperatorio di almeno 6 settimane prima che il paziente possa riprendere l’uso completo della mano.

• Tecnica secondo Iselin-Dieckmann: prevede un’incisione longitudinale con successivo allestimento di plastiche a “Z” per prevenire la formazione di cicatrici retraenti, soprattutto in corrispondenza delle pliche di flessione; è indicata nelle forme monodigitali di malattia.
• Tecnica secondo Brunner: prevede un’incisione spezzata a “zig-zag”; è indicata nelle forme monodigitali e con scarso interessamento palmare.
• Tecnica secondo Mc Cash: descritta da Mc Cash nel 1964, prevede un’incisione trasversale al palmo in corrispondenza della plica palmare distale, eventualmente associata ad altre incisioni trasversali in corrispondenza delle pliche di flessione digitale; è indicata nelle forme pluridigitali, con interessamento palmare, e negli stadi avanzati di malattia.

Fasciectomia localizzata
In Belgio, descritta da Moermans, prevede la sola escissione di 1 cm di aponeurosi malata; a vantaggio di questa tecnica egli riporta una minore morbidità e un più rapido recupero dell’utilizzo della mano nel postoperatorio.

Fasciectomia radicale o totale
La fasciectomia radicale, popolare negli anni ’50 e ’60, è stata ormai abbandonata a causa dell’elevato tasso di complicanze ⁷. La tecnica prevedeva l’asportazione in blocco di tutta l’aponeurosi preservando la cute palmare.

Dermofasciectomia
Questa tecnica prevede l’asportazione in blocco del tessuto aponevrotico e della cute sovrastante, e il successivo posizionamento di un innesto dermo-epidermico a coprire l’area cruenta residua; è indicata nei casi recidivi e nei pazienti giovani che presentano una malattia particolarmente aggressiva. Il razionale di questa tecnica deriva da uno studio di coorte su 143 dita trattate: la cute è stata rimossa tra la plica palmare distale e la OFP. Il rischio di recidiva è del 8,4% dopo 58 mesi, ma in aggiunta agli svantaggi della fasciotomia selettiva, vi sono quelli relativi al prelievo dell’innesto e al suo attecchimento nella mano.

Fasciotomia o aponeurotomia ad ago
Questa tecnica viene eseguita in presenza di corde fibrose ben evidenti al palmo e a livello digitale che non presentino una tenace adesione alla cute, clinicamente classificabili come stadio I o II di Tubiana. Lo scopo di questo trattamento è ristabilire l’estensione delle articolazioni flesse. I risultati migliori si osservano nei casi che presentano una flessione dell’articolazione metacarpo-falangea. In presenza di stadi più avanzati di malattia, con un interessamento sia della metacarpo-falangea che dell’interfalangea prossimale, la cordotomia può essere considerata il primo tempo di un trattamento chirurgico più complesso che condurrà all’aponevrectomia selettiva.
In anestesia locale, si posiziona nel sottocute un ago di piccolo calibro (19-25 gauge), eventualmente montato su una siringa da insulina, in corrispondenza delle corde fibrose da trattare; la punta tagliente dell’ago viene usata per sezionare trasversalmente, a più livelli, le fibre longitudinali patologiche Facendo flettere ed estendere attivamente il dito corrispondente al raggio interessato, durante la procedura si esclude il coinvolgimento dei tendini flessori.
Inoltre, si deve tener presente che le strutture vascolo-nervose e il sistema delle pulegge presentano una sensibilità propria, mentre le corde patologiche non sono innervate. Questo è di aiuto nell’escludere un accidentale interessamento delle strutture nobili.
Successivamente alla sezione delle corde patologiche viene eseguita una trazione passiva in iperestensione del dito interessato che condurrà una rottura completa della corda, i cui capi vengono in questo modo allontanati
La scelta degli accessi viene precedentemente pianificata, andando a scegliere zone in cui la cute non presenta adesioni alle corde fibrose sottostanti. A livello del palmo gli accessi sono considerati sicuri dato che le strutture vascolo-nervose decorrono profondamente nel grasso sottocutaneo. A livello digitale, invece, bisogna porre maggiore attenzione, poiché l’anatomia dei fasci vascolo-nervosi può presentarsi distorta. Le bande pretendinea e retrovascolare sono le uniche accessibili con questo tipo di intervento. Nel caso siano necessari più accessi, questi devono essere collocati a una distanza minima di almeno 5 mm, per evitare la sofferenza della cute interposta.
Al termine della procedura gli accessi vengono medicati con un cerotto medicato che può essere rimosso 24 ore dopo il trattamento. Può essere utile il confezionamento di un tutore e la pianificazione di alcune sedute di fisiokinesiterapia.
Indicazioni: il paziente che presenti noduli e plicature patologiche non può giovare di questo trattamento, poiché l’infiltrazione cutanea presente in questo stadio di malattia porterebbe a una più probabile sofferenza della cute – con possibili lacerazioni – oltre allo scarso beneficio che si avrebbe nel trattamento dei noduli stessi. La cordotomia ad ago è controindicata in caso di malattia fortemente infiltrativa a livello cutaneo e di malattia pluridigitale con corde difficilmente accessibili in caso di recidiva postchirurgica e nel caso di pazienti giovani con patologia rapidamente evolutiva (alta percentuale di ricorrenza in seguito al trattamento).
Vantaggi: questa tecnica si classifica tra le procedure mininvasive caratterizzate da un breve periodo di recupero posttrattamento. Questo tipo di approccio è stato sviluppato in considerazione del lungo iter postoperatorio (medicazioni e fisioterapia) necessario in seguito a intervento chirurgico di aponevrectomia selettiva o dermofasciectomia, oltre che delle limitazioni nello svolgimento dell’attività quotidiana e lavorativa, e del dolore postoperatorio. Proprio in virtù della rapidità d’esecuzione, la scarsa invasività e la possibilità di essere eseguiti in anestesia locale, questo trattamento mini-invasivo può essere proposto anche in presenza di importanti comorbidità e di trattamenti farmacologici (tipo antiaggreganti e anticoagulanti) che solitamente precludono al paziente di fruire del classico approccio chirurgico. Tra gli altri vantaggi, la cordotomia ad ago permette di trattare entrambe le mani contemporaneamente.
L’unico studio randomizzato presente in letteratura mostra un miglioramento del deficit di estensione a 6 settimane posttrattamento del 63% ⁸. A breve termine, non sembrano essere presenti differenze statisticamente significative tra i risultati ottenuti con la fasciotomia ad ago e la fasciectomia selettiva, se la contrattura preoperatoria è minore di 90° (miglioramento del 67-82%). Per le contratture di maggiore gravità la fasciectomia selettiva dà migliori risultati ^8,9. In mani esperte, il rischio di complicanze è inferiore per la cordotomia ad ago che per la fasciectomia ⁸.
Svantaggi: nonostante i vantaggi a breve termine, la cordotomia presenta degli svantaggi. Studi comparativi evidenziano che a lungo termine il tasso di recidiva dopo cordotomia è molto più elevato rispetto alla fasciotomia (65% dopo 32 mesi) ⁸. Specialmente per i pazienti a rischio di recidiva, questo trattamento non è tra i più indicati. Le complicanze minori, risolvibili in alcuni giorni senza necessità d’intervento, risultarono maggiori nel gruppo di pazienti sottoposti a cordotomia ad ago (38% paragonato al 17% dell’apovrectomia selettiva).

Trattamenti non chirurgici

Corticosteroidi
I risultati posttrattamento con iniezione di corticosteroidi sono contradditori ¹⁰. I noduli dolorosi senza contrattura sembrano giovare del trattamento a causa di una riduzione della sintomatologia algica dopo l’iniezione locale di corticosteroidi ¹¹.

Radioterapia
La più vasta esperienza sull’utilizzo della radioterapia per il trattamento del morbo di Dupuytren è presente in Germania. Molti studi dimostrano che la radioterapia locale ritarda lo sviluppo della contrattura nei pazienti con noduli palmari o che presentano un deficit di estensione inferiore ai 10° ¹². Al contrario, alcuni studi di coorte retrospettivi non riportano differenze nell’evoluzione della malattia in pazienti trattati e non trattati con radioterapia.
Gli svantaggi legati a questo trattamento sono ben noti. La radioterapia è potenzialmente dannosa e gli effetti collaterali variano dal più blando eritema e disidratazione della cute ad effetti procarcinogeni a lungo termine ¹². Il rischio di effetti avversi è dose dipendente. La tossicità cronica si verifica nel 16% (15/95) delle mani trattate con 30 Gy di radiazione e nell’11% (11/103) delle mani trattate con 21 Gy a 3 mesi di follow up. Un altro studio riporta 31,7% di complicanze minori a lungo termine. Un altro svantaggio è l’induzione della fibrosi che può portare a un ritardo di guarigione delle ferite. Non sono presenti studi clinici randomizzati che comparino la radioterapia con il controllo, ma sarebbero necessari per testare la reale efficacia del trattamento.

Trattamento con tutori
L’utilizzo di tutori nel preoperatorio, indossati con il fine di ritardare la progressione della malattia, non ha un’efficacia comprovata. L’utilizzo e l’efficacia dei tutori nel postoperatorio è una questione dibattuta in letteratura e il razionale di questo trattamento deriva dall’opinione di esperti ¹³.

Collagenasi di Clostrodium Hystoliticum
Tra le varietà di trattamenti non chirurgici studiati (iniezione di steroidi, terapia con IFN-gamma, radioterapia e terapia con onde d’urto), il metodo più promettente ed efficace, approvato dalla Food and Drug Administration nel 2010 (FDA) e dalla European Medicine Agency (EMA) nel 2011, appare essere l’iniezione di collagenasi derivata da Clostridium histolyticum (CCH). Per la trattazione dettagliata si rimanda al paragrafo dedicato.

La recidiva

A causa della mancanza di una definizione univoca e chiara di “recidiva”, allo stato attuale è difficile sostenere la superiorità di una metodica di trattamento rispetto a un’altra. Le molteplici definizioni e l’ampia variabilità presente in letteratura, con valori che variano dal 3-86%, influenzano in modo significativo la valutazione dei risultati. In questo panorama, la selezione del trattamento più idoneo dipende largamente dall’esperienza del chirurgo – più che dai reali bisogni dei pazienti – dal grado ed estensione della malattia o dall’oggettiva superiorità di una tecnica rispetto all’altra. Definire univocamente la “recidiva”, oltre che influenzare positivamente la scelta di trattamento, permetterebbe una migliore informazione del paziente.
Ne consegue, da quanto detto, in che misura una chiara e netta definizione di “recidiva” sia essenziale. In questa direzione un passo in avanti è stato fatto da un gruppo di autorevoli chirurghi della mano riuniti in una consensus conference. In tale occasione è stato possibile concordare su alcune linee di base: da un lato che la sommatoria dei gradi di flessione delle singole articolazioni di ciascun dito (classificazione di Tubiana) non è idonea alla valutazione della recidiva, così come non è la sola presenza di un nodulo nella mano; dall’altro è stato stabilito che il parametro da misurare per valutare la recidiva è il deficit di estensione passiva della singola articolazione. Il tempo “0” in cui valutare la recidiva è stato identificato tra la 6° settimana e il 3° mese dopo il trattamento. Da queste premesse un deficit di estensione di più di 20° in ogni singola articolazione, in presenza di una corda palpabile al tempo “0”, rappresenta la definizione di “recidiva” nella malattia di Dupuytren.

La fasciotomia enzimatica: cenni storici

Il concetto di fasciotomia enzimatica è stato descritto in letteratura per la prima volta da Bassot nel 1965, come “exeresi farmaco dinamica”. Questa terapia utilizzava un composto di tripsina, alfa-chimotripsina, jaluronidasi, tiomucasi e lidocaina che, degradando le proteine, permettevano la rottura della corda patologica, mostrando una correzione della contrattura nei 34 pazienti trattati.
Nel 1971, Heuston riportò la sua esperienza utilizzando una formula semplificata formata da tripsina, jaluronidasi e marcaina con risultati positivi. Mc Carthy riportò la sua esperienza di fasciotomia enzimatica su 14 pazienti evidenziando rediva di contrattura nel 75% dei pazienti a 2-3 anni di follow-up, concludendo che vi era lo stesso tasso di recidiva dopo fasciotomia enzimatica e chirurgica. Lo stesso autore sottolineava, inoltre, la possibilità che si verificasse una rottura tendinea e una lesione dei fasci neuro-vascolari a causa della non specificità enzimatica sulla fascia palmare, anche se nessuna di queste complicanze è riportata nel suo studio. Dopo questi primi studi la fasciotomia enzimatica fu abbandonata, riemergendo in letteratura nel 1996 grazie all’introduzione della collagenasi che mostrava i suoi potenziali vantaggi nei confronti dei primi fattori enzimatici non specifici verso il collagene.

La collagenasi di Clostridium Hystoliticum (Xiapex®)

Tra le varietà di trattamenti non chirurgici studiati (iniezione di steroidi, terapia con IFN-gamma, radioterapia e terapia con onde d’urto), il metodo più promettente ed efficace, approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) e dalla European Medicine Agency (EMA), appare essere l’iniezione di collagenasi derivata da Clostridium Histolyticum (CCH). Nel 2010, la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato la collagenasi di Clostridium Hystoliticum (Xiapex®) come trattamento non chirurgico sicuro ed efficace per la contrattura tipica del morbo di Dupuytren.
Nel 2011, l’Agenzia europea per i medicinali (EMA) ha autorizzato l’uso del farmaco (Xiapex®) in Europa. Nel 2010 l’Italia, insieme ad altri paesi, ha fatto parte di uno studio prospettico finalizzato alla valutazione dell’efficacia della collagenasi (POINT X). Gli ottimi risultati ottenuti, e i lunghi tempi per l’approvazione alla commercializzazione del farmaco in Europa, hanno fatto nascere il desiderio di poter offrire questo trattamento a quei pazienti che, per i rigidi criteri di selezione, non avevano potuto prendere parte allo studio POINT X (età, comorbidità, terapie farmacologiche intercorrenti) e che, allo stesso modo, non potendo essere sottoposti a intervento chirurgico di aponevrectomia erano destinati a un grave quadro di deficit funzionale irreversibile.
In conformità con il D.M. dell’8/05/2003 del Ministero della Salute e con l’approvazione dei Comitati Etici di ciascun Centro di Chirurgia della mano è stato approvato, nel luglio 2011, l’uso compassionevole (expanded access) di Xiapex®. Nei 18 centri italiani interessati sono stati trattati dall’11/07/2011 al 06/09/2012 complessivamente 282 pazienti.
I dati ottenuti sono stati inseriti in un database e confrontati con i dati dello studio POINT X.
Nel reparto di chirurgia della mano dell’ospedale San Giuseppe di Milano, Multimedica IRCCS, sono stati trattati sino ad oggi, con collagenasi, 2768 pazienti affetti da morbo di Dupuytren. L’efficacia che ha mostrato il trattamento con collagenasi, e i vantaggi rispetto alle ben note tecniche chirurgiche, pone oggi in prima linea questo nuovo trattamento.

Caratteristiche del farmaco e modalità di azione
Xiapex® è una nuova molecola composta da due enzimi di collagenasi in un rapporto di massa fisso 1:1: la collagenasi di Clostridium di Classe I (AUX-I) e la collagenasi di Clostridium di Classe II (AUX-II) che vengono isolate e purificate mediante fermentazione del batterio Clostridium histolyticum.
La collagenasi AUX-I è una catena polipeptidica singola formata da circa 1.000 aminoacidi di sequenza nota e con peso molecolare pari a 114 kiloDalton (kDa), mentre la collagenasi AUX-II è formata da circa 1.000 aminoacidi e ha un peso molecolare di 113 kDa.
Questi enzimi hanno dimostrato, attraverso schemi di attività del substrato, di essere rappresentativi delle collagenasi, rispettivamente, di Classe I e II. Le collagenasi di Classe I e II vengono generate dall’espressione omologa dei rispettivi geni cromosomici separati, colG e colH; entrambe queste metalloproteinasi richiedono i cofattori metallici zinco e calcio per espletare completamente la loro attività e avere un’attività selettiva sul collagene. Differiscono tra di loro in termini di struttura di dominio, affinità del substrato, efficienza catalitica e sito preferito di scissione della molecola di collagene.
La corda del Dupuytren è composta principalmente da collagene di tipo I e II che è il substrato di entrambe le collagenasi. Gli altri tessuti molli della mano, inclusi i tendini e i legamenti, sono suscettibili all’azione di queste collagenasi, a differenza del collagene di supporto delle pareti esterne e interne di nervi, arterie e vene che sono costituite principalmente da collagene di tipo IV. Pertanto, tali strutture sono resistenti all’azione del farmaco e questa caratteristica conferisce a questa procedura un vantaggio sostanziale rispetto ad altre tecniche quale la cordotomia ad ago.
Le differenze tra le due classi di collagenasi in combinazione determinano una migliore attività nei confronti del collagene rispetto all’attività osservata con le due classi separatamente.
In particolare AUX-I taglia le porzioni terminali del collagene, mentre AUX-II taglia quella centrale. In letteratura, è stato riportato che il rapporto fisso di AUX-I e AUX-II presente nel prodotto Xiapex® rientra nel range dei rapporti efficaci per una migliore velocità e completezza di digestione del collagene solubile o del collagene interstiziale intatto.

Indicazioni
Xiapex® nasce per il trattamento della contrattura digitale di pazienti affetti da morbo di Dupuytren con corda palpabile.

Controindicazioni
Il farmaco deve essere somministrato con cautela nei pazienti affetti da disordini della coagulazione o che assumono anticoagulanti. Si raccomanda una sospensione della terapia anticoagulante (ad esclusione dell’assunzione di 150 mg di ASA al giorno) almeno 7 giorni prima di ricevere l’iniezione. La medesima attenzione deve essere posta in caso di assunzione di antibiotici fluorochinolonici entro 14 giorni dalla somministrazione della collagenasi. È controindicato l’utilizzo del farmaco in gravidanza e nei pazienti con ipersensibilità alla collagenasi e agli eccipienti.

Modalità di preparazione
La dose prevista è di 0,58 mg per iniezione. Il protocollo approvato prevede il trattamento di una corda alla volta e la possibilità di ritrattare la medesima localizzazione, o corde adiacenti, dopo 30 giorni dalla prima somministrazione.
Il farmaco deve essere ricostituito prima dell’utilizzo. La quantità di diluente per la ricostituzione varia a seconda dell’articolazione da trattare (IFP o MF).
Il farmaco, sotto forma di polvere sterile, nella quantità di 0,9 mg, potrà essere ricostituito utilizzando il diluente sterile contenuto nella confezione e costituito da 2 mm di cloruro di calcio in cloruro di sodio USP allo 0,9% (0,03% di cloruro di calcio in 0,9 % di cloruro di sodio USP). La confezione contenente il farmaco e il diluente deve essere conservata a una temperatura di 2-8°C e rimossa dal frigorifero e conservata a temperatura ambiente (20-25°C) per almeno 15 minuti e per non più di 1 ora prima della ricostituzione. Una volta diluita, la soluzione deve essere limpida. In caso di presenza di torbidità il farmaco non sarà ritenuto idoneo e sicuro alla somministrazione. Una volta ricostituito, Xiapex® potrà essere conservato a temperatura ambiente per massimo 1 ora o in frigorifero (2-8°C) sino a 4 ore. Se refrigerato, prima di essere iniettata, la soluzione dovrà essere tenuta a temperatura ambiente per circa 15 minuti.

La procedura: tecnica di somministrazione e rottura del cordone
In trattamento con collagenasi viene eseguito in due giornate consecutive: in una prima giornata si esegue l’infiltrazione del farmaco e il giorno successivo si procede alla rottura della corda di Dupuytren.

• 1a giornata: infiltrazione; previa disinfezione della cute, si procede all’infiltrazione locale della soluzione enzimatica attivata direttamente nel contingente della corda patologica. Le tecniche d’infiltrazione sono varie. Si suggerisce di distribuire la fiala in più punti lungo la corda. Allo stesso modo della cordotomia ad ago, il coinvolgimento tendineo può essere escluso invitando il paziente a flettere il dito interessato durante la procedura. Nel caso in cui l’ago inserito nel sottocute non compia un movimento consensuale alla flessione del dito, si è certi di non infiltrare la soluzione a livello tendineo; in caso contrario bisogna retrarre leggermente l’ago da infiltrazione e ripetere la prova. Questa procedura può essere eseguita anche con l’ausilio di una sonda ecografica. Il paziente viene successivamente medicato con un bendaggio morbido in cotone e invitato a mantenere l’arto a riposo per le successive 24 ore.
• 2a giornata: rottura del cordone; il giorno successivo l’infiltrazione del farmaco, il paziente rientra in ospedale per la rottura del cordone patologico: dopo sedazione leggera, associata ad anestesia locale, si procede alla manipolazione e all’iperestensione del dito trattato. Sono descritte trazioni efficaci anche a 72 ore dalla somministrazione del farmaco.

Complicanze del trattamento con collagenasi

Le complicanze più frequenti a seguito del trattamento con collagenasi sono: l’edema periferico attorno al sito d’iniezione, l’ematoma localizzato, dolore nel sito dell’iniezione, talvolta esteso a tutta la mano, ed ecchimosi. Si può verificare anche una linfoadenopatia periferica con coinvolgimento delle catene linfonodali del gomito e della regione ascellare che in genere si risolve entro una settimana dal trattamento (Tab. I).

Edema ed ecchimosi
Una modesta reazione edemigena si manifesta a livello locale in sede d’infiltrazione Questa reazione è dovuta alla procedura stessa e in parte a una reazione organica nei confronti del farmaco. Dopo la manovra di rottura della corda è possibile che gonfiore ed edema si localizzino anche al dorso della mano, proprio per la pressione che viene esercitata su questa parte durante la rottura della corda patologica.
Nella quasi totalità dei casi trattati si evidenzia un’ecchimosi diffusa a tutto il palmo, soprattutto in sede di inoculazione del farmaco.
Queste due complicanze si auto-risolvono nell’arco di alcuni giorni.

Linfadenopatia
Sono stati registrati casi, seppur rari, di reazioni di adenopatia ascellare. Quest’evento si manifesta con tumefazione e dolenzia in sede ascellare, dovuti a una reazione infiammatoria linfonodale al farmaco e alla sua reazione enzimatica.
Non si sono verificati casi di reazioni sistemiche avverse.

Sofferenza cutanea
Casi di lacerazione della cute, soprattutto a livello della plica digitale prossimale e intermedia, si sono verificati durante la procedura d’iperestensione del dito interessato. In queste sedi, infatti, la cute tende a essere più sottile, mancando il grasso sottocutaneo, e possono essere presenti adesioni patologiche ai piani più profondi. Sono stati registrati casi di sofferenza cutanea dovuti a uno stravaso di farmaco tra gli strati più superficiali dell’epidermide. Queste lesioni cutanee sono visibili sin dal giorno successivo all’infiltrazione del farmaco e si risolvono in 10-20 giorni. In caso di lacerazione della cute sovrastante la lesione, si medica la mano del paziente con un cerotto medicato o con una garza sterile imbevuta di betadine.

Lesione dei fasci vascolo-nervosi
Questo tipo di complicazione non si è mai verificata con questo tipo di procedura. Le strutture vascolari e nervose sono composte da collagene di tipo IV, non suscettibile dell’azione del farmaco. Inoltre vasi e nervi decorrono ai lati delle dita e negli spazi intermetacarpali, quindi difficilmente aggredibili dall’ago da infiltrazione che viene posizionato centralmente ad essi nello spessore delle corde patologiche.

Lesioni tendinee
Questo tipo di lesione può verificarsi molto raramente nel caso in cui l’infiltrazione di collage non sia eseguita, per errore dell’operatore, nello spessore del tendine. Infatti, queste strutture contengono lo stesso tipo di collagene delle corde fibrose e sono quindi vulnerabili all’azione dell’enzima stesso. Uno studio pubblicato sul Journal of Hand Surgery nel 2011 riporta 2 casi di rottura del flessore profondo per il 5° dito su 444 pazienti trattati (incidenza 0,45%).

La recidiva
Allo stato attuale, per quanto riportato in letteratura, il trattamento con collagenasi ha un tasso di recidiva del 10-31% con un follow-up che varia da 120 giorni a 5 anni. Nel nostro reparto il tasso di recidiva è del 25% a 5 anni.

Il protocollo riabilitativo posttrattamento
Non vi è consenso di opinione sulla necessità effettiva di sottoporre il paziente a trattamento riabilitativo postlisi enzimatica del cordone. Studi in letteratura ne suggeriscono l’utilità in termini di miglioramento del risultato a breve termine. Gli effetti sul ritardare un’eventuale recidiva non sono adeguatamente documentati e quindi non sono comprovabili.
Riteniamo che la fisioterapia posttrattamento abbia la sua efficacia sia sulla gestione degli effetti immediati della procedura (edema, dolore, rigidità su base algica e flogosi) sia sulla patologia stessa (trazione della corda lisata e, quindi, prosecuzione dell’azione di trazione sul cordone). Il giorno della trazione viene confezionato un tutore statico (convertito a dinamico dopo 7 giorni in caso di indicazione del chirurgo sulla base della gravità della rigidità residua). Il tutore viene indossato la notte per un mese, nell’arco del quale il paziente si sottopone con una cadenza settimanale, come da nostro protocollo, a 4 sedute di FKT (fisiokinesiterapia).