Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

La sindrome del tunnel carpale (STC) è un quadro clinico causato dalla compressione del nervo mediano al polso lungo il suo decorso all’interno dell’omonima struttura anatomica. La STC è la più frequente mononeuropatia focale incontrata nella pratica clinica a dimostrazione del fatto che il tunnel carpale rappresenta il principale sito anatomico di compressione del nervo mediano.

La prevalenza della malattia nella popolazione varia tra l’1‑5% ¹, con un tasso d’incidenza più alto nelle donne (0,7‑9,2%) rispetto agli uomini (0,4-2,1%); è osservabile un rapporto approssimativo di 3:1, ove annualmente su 1.000 persone, 2,2-5,4 sono donne, mentre 1,1-3 sono uomini ^2,3. La prevalenza è massima, in particolare nelle donne obese dopo la terza decade di vita ⁴; è rara, invece, tra i bambini ⁵.
Numerosi fattori di rischio sono stati correlati positivamente alla malattia. Tra questi, ricordiamo l’obesità, il sesso femminile, la gravidanza, il diabete, l’artrite reumatoide, l’osteoartrosi della mano, l’ipotiroidismo, le malattie del tessuto connettivo, la presenza di una mononeuropatia sottostante del nervo mediano, la predisposizione genetica, l’uso di farmaci inibitori dell’aromatasi e il tipo di professione svolta ^6,7.
In particolare, per ciò che concerne la correlazione tra l’attività professionale svolta e lo sviluppo di STC – fatta eccezione per l’alta prevalenza di questa patologia in gruppi di lavoratori esposti a importanti quote giornaliere di vibrazioni – in letteratura resta consolidato il fatto che l’attività lavorativa rappresenta solamente uno dei tanti fattori che, insieme, contribuiscono all’insorgenza e all’aggravamento della sindrome. Tranne in rari casi, dunque, il tipo di professione svolta rappresenta una causa predisponente, ma non necessaria, né tantomeno sufficiente, alla patogenesi di questa neuropatia compressiva ⁸. I fattori lavorativi maggiormente incriminati sono: l’uso ripetitivo e i lavori di grande forza con mani e polsi, l’alto tasso di vibrazioni, le pressioni sostenute su polsi e palmi delle mani, le prolungate flesso-estensioni del polso e le basse temperature.
Inoltre, l’anamnesi positiva per traumi a livello del polso (traumi da impatto, fratture di Colles o delle ossa carpali) rappresenta un ulteriore fattore eziopatogenetico strettamente implicato. In un grande studio retrospettivo, il fumo di sigaretta non è risultato correlato a un’aumentata incidenza di STC.

Il “tetto” del tunnel carpale è rappresentato dal retinacolo dei flessori (detto anche legamento trasverso del carpo), teso tra il piramidale e l’uncinato (lato ulnare) e lo scafoide e il trapezio (lato radiale). Il tunnel è attraversato dal nervo mediano (che giace appena sotto il retinacolo) e dai tendini flessori (flessore lungo del pollice, flessori superficiali delle dita e flessori profondi delle dita).
Appena distalmente alla fine del legamento trasverso del carpo, il nervo mediano rilascia, nella maggior parte dei casi, il ramo ricorrente per l’innervazione motoria dei muscoli dell’eminenza tenare (ad eccezione dell’adduttore del pollice, di pertinenza del nervo ulnare): abduttore breve del pollice, flessore breve del pollice (ventre superficiale) e opponente del pollice; infine, il nervo mediano si ramifica nei suoi rami terminali, puramente sensitivi, diretti al versante palmare delle prime tre dita e della metà radiale del IV; innerverá inoltre il versante dorsale della falange distale di I-II-III dito e della metà radiale del IV.
Per il chirurgo, di cruciale importanza è la conoscenza delle varianti anatomiche di debranching del suddetto ramo motorio ricorrente. Le numerose variazioni nel pattern di biforcazione di tale ramo sono state ben riassunte e schematizzate da Lanz in quattro sottogruppi ¹⁰:

1. variazione di decorso della branca tenare;
2. branche accessorie nella porzione distale del tunnel carpale;
3.  divisioni alte (prossimali) del nervo mediano;
4. branche accessorie prossimali.

Lo studio di Lanz ha inoltre evidenziato che nella maggior parte dei casi (46-90%) il ramo motore si stacca dal mediano distalmente (rispetto al retinacolo dei flessori) e con un pattern extra-legamentoso; in una quota minoritaria dei casi, invece, si divide con pattern sottolegamentoso (31%) e translegamentoso (23%).
Importante è anche la conoscenza anatomica del ramo cutaneo palmare: deputato all’innervazione sensitiva della porzione latero-palmare della mano, questo piccolo ramo sensitivo si biforca dal mediano a livello del terzo distale di avambraccio e prossimalmente rispetto alla piega volare del polso; giace radialmente rispetto al mediano e ulnarmente rispetto al tendine flessore radiale del carpo, per poi superficializzarsi (su un piano sottocutaneo) attraversando il legamento volare del carpo, il legamento trasverso del carpo o la fascia antebrachiale. Alla luce delle numerose varianti anatomiche relative al ramo cutaneo palmare, per prevenirne la lesione, numerosi autori raccomandano un’incisione chirurgica lievemente ulnare rispetto a una linea immaginaria che congiunge il IV dito (in flessione) e il centro del polso.

I sintomi classici includono il dolore e le parestesie (intese come intorpidimento e/o formicolio) estesi al territorio d’innervazione del nervo mediano alla mano, con il coinvolgimento del versante palmare delle prime tre dita e della metà radiale del quarto dito. L’insorgenza dei sintomi durante la notte è abbastanza patognomonica e, non di rado, provoca il risveglio del paziente con una conseguente scarsa qualità del sonno. I sintomi, e in particolare le parestesie, si manifestano anche a seguito di attività quotidiane e lavorative in cui il polso viene mantenuto in posizione fissa (più frequentemente in flessione – anche moderata – o in estensione: entrambe causano un aumento della pressione all’interno del tunnel carpale ^11,12 per tempi prolungati) come ad esempio nel guidare, leggere un libro o una rivista, usare la tastiera o il mouse.
Alcuni pazienti riferiscono, altresì, un’insorgenza dei sintomi associata ad attività che implicano il mantenimento dell’arto superiore in elevazione ¹³.
Resta da dire che tali sintomi si possono manifestare con grande variabilità interindividuale: il dolore e le parestesie possono, talvolta, coinvolgere solo il polso o estendersi a tutta la mano; non è infrequente che la sintomatologia sensitiva s’irradi prossimalmente all’avambraccio e, seppur molto meno frequentemente, al braccio fino alla spalla (la cute del collo resta, comunque, sempre risparmiata).
Nel 65% dei casi i pazienti si presentano all’attenzione del medico con una STC bilaterale ¹⁴, anche se, nella maggior parte dei casi, la patologia è sintomatica su un lato e subclinica sul controlaterale. Alcuni pazienti riportano un sollievo dai sintomi sfregando o scuotendo le mani.
Col progredire della malattia, molti pazienti riferiscono un passaggio progressivo da una sintomatologia alternante e discontinua (con esacerbazioni e remissioni) a una sintomatologia persistente (ricordiamo che, anche nelle fasi più avanzate della malattia, la cute sovrastante l’eminenza tenar viene risparmiata: questa regione cutanea, infatti, è innervata dal ramo sensitivo palmare cutaneo che si biforca dal nervo mediano prima che quest’ultimo s’impegni dentro il tunnel carpale). Tale progressione porta, inesorabilmente, a un coinvolgimento della componente motoria – con una debolezza muscolare che si manifesta con la difficoltà nel trattenere gli oggetti con le mani, chiudere un barattolo, abbottonare gli indumenti – fino a una vera a propria atrofia muscolare dell’eminenza tenar nelle fasi più avanzate del quadro clinico.

La diagnosi di STC è clinica ed è sospettata in presenza dei sintomi e segni già descritti. L’accuratezza diagnostica correla bene con la quota di sintomi presenti e con i test provocativi a nostra disposizione per evocarli e riprodurli.
I test provocativi comunemente usati nella pratica clinica sono “il segno di Tinel” (sensibilità 50%; specificità 77%) e il “test di Phalen” (sensibilità 68%; specificità 73%).
Il primo viene praticato applicando una ripetuta percussione digitale (con il dito indice “a martello”) lungo la regione cutanea sovrastante il tunnel carpale; il test è considerato positivo quando vengono evocate le parestesie cutanee sul territorio della mano di pertinenza del nervo mediano.
Il secondo sfrutta la flessione del polso (un buon metodo è quello di far spingere al paziente reciprocamente le mani, a polsi flessi e con i dorsi rivolti l’uno contro l’altro, in modo da generare una iperflessione) per evocare, allo stesso modo, la sintomatologia in questione.
Tutti i test provocativi, per giustificarne la significatività, andrebbero mantenuti per almeno un minuto ¹⁵.
I test elettrodiagnostici, principalmente gli studi di conduzione nervosa (elettroneurografia) eventualmente supplementati dall’elettromiografia, rappresentano un passo fondamentale nella conferma diagnostica, data l’alta sensibilità e specificità che li caratterizza.

Numerosi trattamenti conservativi, cioè non chirurgici, sono stati proposti per la STC. L’utilizzo di uno specifico tutore di supporto del polso rappresenta uno degli atteggiamenti più frequentemente raccomandati: esso andrebbe indossato mantenendo il polso in posizione neutra e molti autori raccomandano d’indossarlo soltanto durante le ore notturne. L’utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei e steroidei rappresenta, naturalmente, un altro caposaldo di trattamento. Infine, recentemente, sono stati proposti anche esercizi fisioterapici di nerve gliding (cioè di “scorrimento” nervoso, in modo da alleggerire la costrizione nervosa e alleviare i sintomi).

Rispetto alle altre neuropatie da compressione dell’arto superiore, la STC trae, generalmente, minori benefici dai trattamenti conservativi. Il trattamento operatorio è raccomandato quando le strategie conservative non riescono più a controllare i sintomi del paziente o dinanzi a casi moderati/severi associati a segni di denervazione o perdita assonale agli studi elettrodiagnostici: in questi casi, si opta per una decompressione chirurgica del nervo mediano (intervento effettuato per la prima volta da Herbert Galloway, chirurgo ortopedico canadese, nel 1924). Ad oggi, sono due le principali metodiche di trattamento chirurgico: la decompressione endoscopica e quella tradizionale (“a cielo aperto”, open). La controversia relativa ai due tipi di trattamento rimane aperta e la decisione finale è dipendente dalla preferenza del chirurgo e dalla selezione del paziente.

Tecnica tradizionale

L’approccio “a cielo aperto” garantisce una visualizzazione completa dell’anatomia e permette, dunque, di ridurre il rischio di danno a strutture critiche. Inoltre, con questa tecnica, è possibile esplorare l’intera regione anatomica alla ricerca di eventuali masse compressive (per esempio gangli articolari) o per effettuare biopsie (per esempio per scartare malattie infiammatorie sistemiche).
L’intervento viene preferenzialmente condotto in regime di anestesia locale o loco-regionale (per esempio blocco di Bier e anestesia plessica) e con tourniquet al braccio, sebbene ultimamente alcuni chirurghi della mano preferiscano non utilizzare il tourniquet (wide awake, local anesthesia, no tourniquet, WALANT) ¹⁶. Il paziente viene posizionato in decubito supino con arto abdotto, esteso su un tavolo reggi-braccio in supinazione.
Numerose variazioni sono state proposte riguardo l’incisione chirurgica longitudinale; solitamente, l’incisione cutanea inizia appena prossimale alla “linea cardinale di Kaplan” (linea virtuale che collega l’apice della prima commissura interdigitale al margine distale dell’osso pisiforme) e si estende, in modo curvilineo, rimanendo lievemente ulnare rispetto al solco tenare. In questo modo ci si mantiene ulnari rispetto al tendine palmare lungo e, così facendo, si riduce notevolmente la possibilità di ledere la sottile branca cutanea palmare del mediano. Pochi chirurghi estendono la suddetta incisione prossimalmente alla piega trasversa del polso. Si procede poi a dissezione profonda (smussa o con bisturi) attraverso la fascia palmare fino al legamento trasverso del carpo (un suggerimento per i neofiti di questa chirurgia è quello di controllare l’orientamento delle fibre connettivali in modo da distinguere con certezza la fascia palmare dal legamento trasverso del carpo: longitudinale rispetto all’asse della mano è l’orientamento delle prime, trasversale quello delle seconde). Il legamento trasverso del carpo, insieme alla porzione più distale della fascia antebrachiale, viene inciso longitudinalmente per accedere al tunnel carpale ed esporre il nervo mediano. Quest’ultima incisione andrebbe eseguita sul versante ulnare del retinacolo dei flessori per evitare di danneggiare il ramo nervoso motorio per l’eminenza tenar. A questo punto si può procedere al completo “release” del nervo facendo attenzione a non ledere le strutture nobili zonali. Infine, retraendo delicatamente e radialmente i tendini flessori, si può procedere all’ispezione del “pavimento” del tunnel alla ricerca di eventuali lesioni.
Dopo un accurato controllo dell’emostasi, si procede alla sutura della breccia chirurgica cutanea e alla medicazione (abbondante e moderatamente compressiva, con il polso in posizione neutra). A questo punto il tourniquet può essere sgonfiato.
Una variante della tecnica tradizionale è rappresentata dalla tecnica mini-invasiva (tecnica preferita e utilizzata dagli autori di questo capitolo); questa utilizza una piccola incisione cutanea palmare longitudinale (posta su un asse immaginario corrispondente al IV raggio della mano), sovrastante al tunnel carpale, di circa 2-2,5 cm (fino alla piega trasversa del polso), lievemente ulnare rispetto al solco tenare. Questa tecnica permette una buona esposizione delle strutture anatomiche con un risparmio incisionale netto e, dunque, minori esiti cicatriziali e dolore postoperatorio.