Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

La richiesta di procedure di chirurgia bariatrica è notevolmente aumentata negli ultimi anni, portando a un conseguente incremento degli interventi di body contouring, che prevedono la rimozione di cute e tessuto sottocutaneo in eccesso da addome, arti superiori, arti inferiori e regione toracica.
In questo capitolo sarà affrontata la chirurgia postbariatrica degli arti: brachioplastica e lifting delle cosce.
Il concetto di brachioplastica non è nuovo e consiste essenzialmente nella correzione degli eccessi cutaneo-adiposi che si evidenziano agli arti superiori – tra spalla e gomito – ai fini di un ripristino anatomico maggiormente rispondente a criteri di normalità. Nel 1930, Thorek fu il primo a descrivere un’escissione ellittica dalla porzione mediale del braccio per rimuovere l’eccesso cutaneo-adiposo ¹. Nel 1954, Correa-Iturraspe e Fernandez descrissero la prima brachioplastica estetica, mentre nel 1975, Pitanguy presentò la sua tecnica che prevedeva un’incisione curvilinea unica – dal gomito fino alla porzione laterale del torace – per trattare in un unico intervento la dermolipodistrofia di più distretti ^2,3. Nel 1995, Lockwood pubblicò importanti studi sul sistema fasciale superficiale – essenziale nel dare sostegno soprattutto alla porzione posteromediale del braccio – descrivendo la sua tecnica, che prevedeva l’ancoraggio del sistema fasciale superficiale del braccio alla fascia ascellare e alla fascia clavipettorale ⁴. L’introduzione della lipoaspirazione, da sola, o in associazione all’asportazione chirurgica, determinò un aumento delle possibilità di rimodellamento della regione. Nel 2005, fu Pascal a proporre un approccio combinato, con lipoaspirazione della regione da asportare chirurgicamente, seguita dalla escissione superficiale di sola cute, con risparmio delle strutture vascolari, linfatiche e nervose ⁵.
La tecnica di lifting delle cosce, invece, è finalizzata al ripristino di un equilibrio anatomico della regione anteromediale prossimale dell’arto inferiore (tra inguine e ginocchio), tramite l’asportazione degli eccessi cutaneo-adiposi e il rimodellamento dei tessuti residui. Fu descritta per la prima volta da Lewis nel 1957 con l’intento di rimuovere l’eccesso cutaneo e adiposo a livello della radice dell’arto inferiore, tramite un approccio che prevedeva una cicatrice a livello della piega inguinale ⁶. Nel 1966, lo stesso Lewis descrisse un’altra possibile escissione chirurgica, che prevedeva un’incisione a forma di “L” – o boomerang – combinando la rimozione adipo-cutanea sia orizzontale (inguinale) che verticale (estesa fino al ginocchio) ⁷.
Negli anni seguenti, Pitanguy pubblicò una sua tecnica personale, con la quale cercò di migliorare i risultati estetici a lungo termine, dal momento che essi si dimostravano spesso insoddisfacenti sia per la ricorrenza della ptosi sia per la migrazione caudale della cicatrice ⁸. Fu Lockwood alla fine gli anni ’80, in seguito ad approfonditi studi anatomici, ad apportare un sostanziale cambiamento nelle tecniche fino ad allora descritte: egli propose l’ancoraggio del sistema fasciale superficiale a strutture robuste come la fascia di Colles o il tubercolo pubico, per dare sostegno e ridurre la tensione sulla cicatrice, evitando così una migrazione caudale della stessa e la recidiva della ptosi ⁹. Nel 2004, Le Louarn fu il primo a effettuare una lipoaspirazione nella regione da rimuovere chirurgicamente, a cui seguiva un’asportazione cutanea appena sotto al derma e non a tutto spessore fino alla fascia muscolare, in modo da salvaguardare le strutture vascolari e linfatiche presenti nel sottocute ¹⁰.
Attualmente esistono numerosissime tecniche di brachioplastica e lifting cosce (svariati tipi di incisione e di modalità di asportazione di tessuto): rimandiamo l’attenzione di chi volesse approfondirne la conoscenza alla letteratura specifica, soffermandoci in questa sede sui principi generali che sono alla base di questi tipi di interventi.

Tutti gli interventi di body contouring, dopo chirurgia bariatrica, sono finalizzati a ripristinare la normalità anatomica dei distretti interessati, rimuovendo l’eccesso cutaneo-adiposo presente – spesso invalidante per le normali attività quotidiane – e migliorando la qualità di vita dei pazienti. L’esecuzione di tali procedure è consigliabile solo in seguito al raggiungimento di un peso stabile, e possibilmente ideale, da almeno 6 mesi, evitando così che il risultato dell’intervento possa essere poco soddisfacente o vanificato da successivi dimagramenti o aumenti di peso. A tal fine, è utile la collaborazione offerta dall’esperto nutrizionista.
Come per qualsiasi intervento di chirurgia plastica, la valutazione clinica preoperatoria del paziente candidato a brachioplastica o lifting delle cosce rappresenta una fase determinante per la corretta pianificazione di questi tipi di correzione; la valutazione deve essere molto accurata e condotta tramite anamnesi, esame obiettivo ed eventuali ulteriori approfondimenti che mireranno, da un lato, a selezionare la soluzione chirurgica più adatta a ciascuna delle possibili tipologie di pazienti, dall’altro a individuare i pazienti per i quali questi interventi non sono indicati, o sono da rimandare, per i motivi già accennati. Occorre valutare le patologie croniche in trattamento, lo stato nutrizionale generale – che dopo chirurgia bariatrica può esprimere alterazioni – il BMI, il valore dell’emoglobina, le eventuali alterazioni della coagulazione e, non da ultimo, lo stile di vita, come l’abitudine al fumo, all’alcool e alle sostanze stupefacenti. Diabete mellito e tabagismo possono compromettere la guarigione delle ferite chirurgiche. Inoltre, è utile colloquiare con il paziente per approfondire le sue reali motivazioni: è altamente sconsigliabile sottoporre un paziente poco motivato o psicologicamente instabile a brachioplastica o lifting cosce, perché non sarà mai soddisfatto del risultato. Inoltre, se un paziente, durante l’anamnesi, dovesse presentare altre patologie degne di nota, l’intervento dovrebbe essere rimandato dopo la soluzione di queste o pianificato in accordo con un team multidisciplinare.
L’aspetto giovanile delle braccia e delle cosce dipende dalla qualità della pelle, dalla distribuzione del tessuto adiposo e dal tono muscolare. Nel paziente postbariatrico troviamo un’alterazione più o meno accentuata di tutte queste componenti: in particolare, la cute ha perso le sue proprietà elastiche e il tessuto sottocutaneo è variamente rappresentato, per cui è essenziale che il chirurgo plastico esegua un esame fisico accurato in modo da poter scegliere la tecnica chirurgica più adatta in base alle caratteristiche di ciascun paziente.
All’ispezione degli arti è necessario valutare il grado di lassità e di eccesso cutaneo, la presenza di asimmetrie, eventuali esiti cicatriziali dovuti a traumi o a precedenti interventi chirurgici e, a livello delle pliche cutanee, va attentamente valutata l’eventuale presenza di processi flogistici o infettivi, peraltro frequenti nei pazienti ex obesi. Inoltre, soprattutto a livello degli arti inferiori, sono di facile riscontro varicosità venose, per le quali risulta importante la valutazione flebologica con esame eco-color doppler.

L’obiettivo della brachioplastica è quello di rimuovere l’eccesso adipo-cutaneo, determinando una cicatrice possibilmente poco visibile e una forma naturale del braccio e della regione ascellare. Sono molte le tecniche che possono essere utilizzate: dalla sola lipoaspirazione, a una dermolipectomia della regione mediale del braccio – con diverse possibilità di incisioni cutanee – fino ad arrivare alla combinazione delle due. Non esiste una tecnica che possa essere utilizzata in tutti i casi: la scelta è dettata dalle caratteristiche del paziente.
La cute del braccio, soprattutto della porzione mediale, è sottile rispetto ad altre parti del corpo; il tessuto sottocutaneo è suddiviso in uno strato superficiale e in uno profondo, separati dalla fascia di Scarpa. Profondamente a esso è presente la fascia muscolare, che avvolge i muscoli del compartimento anteriore e posteriore così come le maggiori strutture vascolari e nervose.
I principali vasi arteriosi si trovano in profondità, sotto la fascia muscolare, mentre sono presenti nel sottocute i vasi del sistema venoso superficiale. Nel contesto del tessuto sottocutaneo della regione mediale del braccio decorrono alcuni nervi sensitivi, come il nervo intercostobrachiale, il nervo cutaneo mediale del braccio e il cutaneo mediale dell’avambraccio. In particolare, il nervo cutaneo mediale del braccio emette rami che si portano superficialmente alla fascia muscolare nel terzo inferiore del braccio, mentre il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio diventa una struttura superficiale, insieme alla vena basilica, a circa 14 cm prossimalmente all’epicondilo mediale. Questi nervi possono essere danneggiati durante gli interventi di brachioplastica, per cui è sempre raccomandata una dissezione superficiale, soprattutto nella parte distale del braccio, per salvaguardare tali strutture, limitando inoltre il danno alla rete linfatica superficiale.
Per quanto riguarda l’esame clinico distrettuale, è necessario per prima cosa valutare sia il grado di lassità cutanea, mediante l’effettuazione del pinch test con il braccio abdotto e gomito flesso a 90°, per ottenere il massimo rilassamento cutaneo; sia la quantità di tessuto adiposo presente (Fig. 1).

Sulla base di questi due parametri sono state elaborate nel corso degli anni alcune classificazioni fondamentali per pianificare l’intervento chirurgico. Teimourian e Malekzadeh descrissero il primo sistema di classificazione, dividendo i pazienti in 4 gruppi, in base ai possibili tipi di alterazione anatomica e proponendo per ogni gruppo una tipologia di intervento chirurgico (Tab. I) ¹¹. Riteniamo questa classificazione sufficientemente utile per un inquadramento di massima.

In seguito, analoghe classificazioni furono sviluppate nel 2006, da Appel – che aggiunse le indicazioni per una brachioplastica estesa alla parete toracica nel caso di lassità cutanea non confinata al solo arto superiore – e nel 2007 da El Khatib ^12,13. Quest’ultimo pubblicò un sistema di classificazione simile ai precedenti, includendo la misurazione della quantità di lassità cutanea sotto al solco brachiale (da 0 a > 10 cm) e indicando la scelta migliore di trattamento per ciascun gruppo.
Per quanto riguarda i possibili approcci di escissione chirurgica nella brachioplastica, possiamo sintetizzarli nel seguente modo:

• brachioplastica mini-invasiva: prevede l’asportazione cutanea, a maggior asse trasversale, solo a livello ascellare; descritta da Reed, è l’approccio ideale per pazienti con minima lassità cutanea, localizzata nel terzo prossimale del braccio ¹⁴;
• brachioplastica con piccola cicatrice: caratterizzata dall’asportazione ellittica ascellare trasversale e da una piccola asportazione assiale prossimale nel braccio, determinanti una piccola cicatrice a T; indicata in caso di moderata lassità cutanea, non estesa a tutto il braccio;
• brachioplastiche tradizionali: caratterizzate da un’escissione assiale lungo tutto il braccio, coinvolgendo in alcuni casi anche la regione ascellare; indicate nei pazienti con lassità cutanea estesa. Il disegno preoperatorio viene effettuato con il paziente in ortostatismo, con il braccio abdotto a 90° e gomito flesso a 90°. In questi casi, è fondamentale il posizionamento della lunga cicatrice finale, che può essere localizzata medialmente a livello del solco bicipitale o leggermente più posteriore rispetto a questo. Una cicatrice troppo posteriore dovrebbe essere evitata, perché visibile nella posizione neutra delle braccia lungo il corpo. Attraverso il pinch test viene poi disegnata la porzione in eccesso da asportare: in base al disegno effettuato, coinvolgente o meno la regione ascellare, la conseguente cicatrice sarà lineare oppure avrà una forma a “T”, a “W”, a “L” o a “S”. In alcuni casi può essere effettuata una “Z” plastica a livello ascellare per prevenire le retrazioni. L’asportazione dell’eccesso cutaneo-adiposo individuato deve essere condotta seguendo il disegno, secondo un piano di dissezione che permetta di rispettare le strutture linfatiche e nervose del braccio;
• brachioplastica estesa alla parete toracica: prevede il prolungamento dell’incisione lungo la parete toracica tra l’ascella e il solco sottomammario; mediante pinch test viene valutata la porzione da rimuovere sulla parete toracica (Fig. 2).

Tutte le tecniche di brachioplastica sopra descritte possono essere associate alla lipoaspirazione, in relazione alle caratteristiche del paziente ¹⁵. La lipoaspirazione può essere effettuata sia circonferenzialmente nel braccio, per migliorarne l’estetica generale, sia limitatamente a livello della zona di eccesso adipo-cutaneo da asportare chirurgicamente. Quest’ultimo approccio combinato determina minori complicanze, in quanto la lipoaspirazione permette di ridurre il tessuto sottocutaneo con minor danno alle strutture nervose, linfatiche e vascolari soprafasciali, permettendo così una resezione cutanea molto superficiale ⁵.
Al termine dell’intervento è utile il posizionamento di un drenaggio e viene effettuata una compressione con apposite guaine, da mantenere per almeno un mese (Figg. 3, 4).

Analogamente alla brachioplastica, l’obiettivo del lifting cosce è rimuovere l’eccesso cutaneo-adiposo presente nella porzione mediale della coscia, ripristinando la normalità anatomica con una cicatrice possibilmente poco visibile.
Con il passare degli anni si concretizza fisiologicamente un cedimento dei tessuti soprafasciali della regione mediale della coscia, in misura maggiore rispetto ad altri distretti corporei; nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica, in questa regione si verifica una somma degli effetti del dimagramento e del cedimento dovuto all’età. Inoltre, quest’area anatomica non risente degli effetti migliorativi degli interventi di gluteoplastica e di torsoplastica, che invece migliorano notevolmente il profilo delle porzioni posteriore, laterale e anteriore della coscia.
La cute della porzione mediale dell’arto inferiore è molto più sottile rispetto a quella della porzione laterale; il tessuto sottocutaneo è composto da uno strato superficiale e uno profondo, suddivisi dalla fascia superficiale, e nel suo contesto troviamo strutture vascolari superficiali (vena grande safena) e linfatiche.
In seguito a chirurgica bariatrica i pazienti possono presentarsi dal chirurgo plastico con svariati quadri clinici e con una possibile asimmetria morfologica e volumetrica tra i due arti. Possiamo, per semplicità, classificare i pazienti in 3 categorie:

• pazienti in cui è presente un eccesso adiposo marcato senza lassità cutanea;
• pazienti con lassità cutanea associata a eccesso adiposo;
• pazienti con severa lassità cutanea senza eccesso adiposo nella porzione mediale della coscia ¹⁶.

Sono state descritte svariate modalità di approccio chirurgico, dalla sola lipoaspirazione alle dermolipectomie della regione mediale con diversi pattern incisionali, fino ad arrivare alla combinazione delle due procedure. Come nella brachioplastica, le varie opzioni vanno selezionate in base alle caratteristiche cliniche di ciascun paziente.
In generale, possiamo quindi distinguere due approcci chirurgici principali:

• trasversale: prevede un’incisione a livello della radice della coscia che posteriormente può estendersi al solco gluteo e anteriormente può seguire l’andamento della plica inguinale, oppure può estendersi più verticalmente (congiungendosi, eventualmente, all’incisione di una pregressa addominoplastica). Questo tipo di approccio è raccomandato solo nei casi in cui la lassità cutanea sia confinata al terzo superiore della regione mediale della coscia, e in cui la zona da asportare non sia superiore a 6-8 cm in larghezza. La porzione da rimuovere viene valutata mediante pinch test, facendo attenzione a non eseguire un’asportazione troppo ampia che provocherebbe eccessiva tensione residua. Può essere utile in sede intraoperatoria, effettuare, dopo l’asportazione chirurgica, una sospensione fasciale dei lembi adipo-cutanei alla fascia di Colles, per scaricare meglio la tensione che si viene a creare durante la chiusura;
• verticale: di scelta nella maggior parte dei pazienti postbariatrici, in cui la lassità cutanea è presente lungo tutta la superficie mediale della coscia e richiede un approccio più invasivo. Giova sottolineare che, nonostante questo relativo svantaggio, in seguito a questi interventi, i pazienti si mostrano soddisfatti dei risultati, perché preferiscono avere una cicatrice lunga ed evidente, piuttosto che un’asportazione incompleta della cute e del tessuto adiposo in eccesso. Come punto di repere viene individuata l’inserzione del gracile sul pube e viene tracciata una linea in basso verso la porzione mediale del ginocchio: questa linea rappresenta la localizzazione della cicatrice verticale; secondo necessità, l’incisione può essere estesa inferiormente all’articolazione del ginocchio. La zona da rimuovere viene valutata mediante pinch test. I pattern di escissione a “T” e a “J invertita” sono i più utilizzati, ed entrambi prevedono l’incisione verticale associata all’incisione trasversale. In particolare, nel caso della “J invertita”, l’incisione trasversale alla radice della coscia si estende solo anteriormente, mentre nell’escissione a “T” è previsto anche il prolungamento di questa incisione al solco gluteo (Fig. 5). Anche in tale approccio risulta utile ancorare i lembi adipo-cutanei alla fascia di Colles.

In entrambi i casi appena descritti può essere associata la lipoaspirazione, eseguibile preliminarmente all’asportazione chirurgica, in unico intervento, oppure come intervento a sé stante, propedeutico alla dermolipectomia, al fine di ottenere un risultato estetico più soddisfacente ¹⁷. Se eseguita nella zona da asportare chirurgicamente, la lipoaspirazione consente, infatti, di assottigliare lo spessore del sottocute, permettendo una resezione molto superficiale dei tessuti; quest’opzione è utile a salvaguardare la rete venosa e soprattutto i vasi linfatici superficiali, prevenendo così complicanze a lungo termine. La lipoaspirazione può essere effettuata in qualsiasi regione dell’arto inferiore, ove vi sia necessità.
Al termine dell’intervento di lifting cosce possono essere posizionati dei drenaggi ed è necessario eseguire una compressione adeguata con apposite guaine, da mantenere per almeno un mese (Figg. 6, 7).

Come tutti gli interventi chirurgici, anche la brachioplastica e il lifting delle cosce comportano il rischio di complicanze postoperatorie che possono essere generiche e specifiche ^18,19.
Per quanto riguarda le complicanze generiche, esse sono essenzialmente il sanguinamento postoperatorio (che può esitare in una vera e propria emorragia o un ematoma con necessità di reintervento e, raramente, di emotrasfusione), l’infezione, la deiscenza della ferita, gli esiti cicatriziali patologici, la necrosi cutanea, la liponecrosi, il sieroma, il linfedema, le lesioni nervose e la flebite.
In seguito alle procedure di lifting delle braccia e delle cosce, le cicatrici, oltre a essere evidenti e difficilmente occultabili a causa della tipica localizzazione, spesso possono presentare discromia, atrofia, oppure ipertrofia semplice o cheloidea. Risulta pertanto necessario controllare il paziente in modo accurato nel postoperatorio, per trattare al meglio l’eventuale comparsa di alterazioni cicatriziali. Il rischio di deiscenza della ferita chirurgica è maggiore nei pazienti fumatori, diabetici o in terapia con corticosteroidi, e pertanto è da non sottovalutare in questi casi.
Per quanto riguarda le complicanze specifiche, in comune per entrambi gli interventi sopra descritti, troviamo: una possibile asimmetria residua, irregolarità cutanee, una recidiva a distanza della ptosi e cicatrici mal posizionate.
Una complicanza propria del lifting cosce è la lenta, ma progressiva, migrazione della cicatrice trasversale, che dal solco inguinale si sposta inferiormente e nelle donne provoca uno stiramento della vulva, con possibili ripercussioni estetico-funzionali a carico dei genitali esterni; tale complicanza è parzialmente evitabile con una giusta pianificazione e una corretta gestione postoperatoria. Nel lifting cosce inoltre, è relativamente frequente la deiscenza della ferita chirurgica, tanto più probabile quanto maggiore è la tensione della sutura e, spesso, è aggravata dalla contaminazione batterica dell’area per la vicinanza degli orifizi.
Complicanze proprie della brachioplastica sono le lesioni dei nervi sensitivi cutanei mediali del braccio e dell’avambraccio, che comportano ipo/anestesia della regione mediale del braccio e dell’avambraccio; tali complicanze possono essere evitate facendo attenzione, durante la dissezione distale, a rimanere su un piano di clivaggio superficiale.
Le complicanze descritte sono tutte emendabili. L’unica complicanza decisamente pericolosa è la – rara – tromboembolia, la cui prevenzione va sempre vagliata in relazione all’invasività chirurgica e alla disamina dei fattori di rischio del paziente.
Infine, riteniamo opportuno rammentare l’importanza di una corretta informazione preoperatoria da garantire ai pazienti che intendono sottoporsi a questi interventi: il chirurgo plastico dovrà spiegare esaustivamente le finalità dell’intervento e le possibili complicanze, concentrando molto l’attenzione sui risultati attesi e ottenibili, nonché sulla visibilità delle cicatrici in relazione all’approccio chirurgico scelto. Il paziente, da parte sua, dovrà dimostrarsi consapevolmente collaborante e attenersi alle indicazioni fornite dal chirurgo per ridurre il rischio di complicanze postoperatorie.