Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

Mammella

L’espressione “postbariatrica” definisce quella condizione in virtù della quale le pazienti con esiti di dimagrimento massivo presentano gravi deformità al seno di carattere molto diverso da quelle osservate nelle pazienti con dismorfismo mammario legato all’invecchiamento; reperto frequente è la drastica riduzione del volume mammario con conseguente distorsione cutanea.
Nelle mastopessi postbariatriche i problemi da affrontare sono quattro:

1. perdita di volume significativa, spesso asimmetrica, con un aspetto mammario “sgonfio” e appiattito;
2. perdita di elasticità cutanea, con un eccesso di cute sproporzionato rispetto al volume residuo del parenchima mammario;
3. complesso areola-capezzolo localizzato in posizione talmente mediale da essere quasi convergente;
4. eccesso di cute e/o tessuto lipodistrofico in regione ascellare.

Da un punto di vista anatomico, idealmente il seno dovrebbe essere situato al centro del torace, con il complesso areola-capezzolo (CAC) nel suo punto di massima proiezione e il solco inframammario posizionato, in modo variabile, tra il 4-6° spazio intercostale. La mammella, essendo una struttura della parete toracica, deve quindi risultare nettamente separata dall’addome.
Tenendo presenti questi principi si possono definire le seguenti quattro categorie di ptosi mammaria.

Ptosi posizionale
La ptosi posizionale è caratterizzata da:

• un basso solco inframammario;
• un involucro cutaneo rilassato, che sovrasta il solco sottomammario e poggia sul torace inferiore, coprendo il contorno superiore dell’addome.

Questa forma è più comune nei pazienti con perdita di peso massiccia, in cui l’espansione generale dei tessuti molli, causata dall’obesità, provoca una discesa dell’intero complesso mammario, incluso il solco inframammario. La ptosi mammaria posizionale è molto difficile da correggere chirurgicamente e può essere peggiorata dall’interruzione delle strutture di ancoraggio del solco inframammario.

Ptosi volumetrica
Nel seno giovanile, le strutture di supporto mammarie e cutanee sono resistenti e in grado di contenere il volume mammario in via di sviluppo senza distorsioni. Di conseguenza, sulla parete toracica il volume del seno è distribuito simmetricamente. Quando la paziente è in posizione ortostatica, si verifica una lieve discesa del volume con la formazione di un polo inferiore pieno e arrotondato. Il contorno del polo superiore forma una linea retta che si estende fino al punto di massima proiezione, dove idealmente si trova il CAC.
Fattori come la gravidanza, le variazioni di peso e l’invecchiamento possono determinare alterazioni delle strutture legamentose di supporto del seno e lassità cutanea, con riduzione della sua componente elastica. Queste modificazioni caratterizzano la ptosi volumetrica, in cui il seno appare allungato con un’accentuata concavità del contorno del polo superiore. In queste pazienti, il CAC si posiziona nel polo superiore, cranialmente al punto di massima proiezione del cono mammario, allungando la distanza capezzolo-solco inframammario.
Questa forma di ptosi volumetrica è nota come “pseudoptosi” (Fig. 1).

Ptosi cutanea
L’invecchiamento, la perdita di peso e la gravidanza possono altresì provocare modifiche della componente adiposa e ghiandolare del seno, con conseguente riduzione del volume. Tuttavia, la superficie cutanea non varia in modo proporzionale, determinando un eccesso di cute rispetto alla componente ghiandolare. In queste pazienti, inoltre, il CAC è posizionato in sede eccessivamente caudale.

Ptosi del CAC
Infine, la posizione del CAC può ulteriormente aggravare e rendere più evidenti i dismorfismi del seno. Qualsiasi posizione del capezzolo che sia posta al di sotto del punto di massima proiezione viene definita ptosi del CAC.
Tradizionalmente, si classificano tre gradi:

• A: il capezzolo è sopra la linea del solco inframammario;
• B: il capezzolo è sul solco inframammario;
• C: il capezzolo è sotto la linea del solco inframammario.

Addome

Sebbene i chirurghi plastici considerino l’addominoplastica una procedura di semplice esecuzione, la gestione del grembiule addominale diventa più impegnativa nei pazienti postbariatrici, a causa della vasta gamma di variabili anatomiche e dell’alto tasso di complicanze a cui questi pazienti possono andare incontro.
A seguito dell’intervento chirurgico bariatrico, la progressiva perdita di peso determina lo sviluppo di cute ridondante e lipodistrofica in diversi distretti corporei e l’addome è una delle aree in cui si concentra maggiormente l’esito postbariatrico.
Sono state descritte molte tecniche di addominoplastica tradizionale i cui obiettivi sostanziali sono:

• l’asportazione di cute e tessuto adiposo sottocutaneo in eccesso;
• il ritensionamento muscolare e l’eventuale correzione della diastasi dei muscoli retti, con riparazione di eventuali ernie o laparoceli;
• l’ottenere esiti cicatriziali contenuti e occultabili.

Quest’ultimo è però difficilmente raggiungibile nei pazienti con perdita di peso massiva, nei quali l’obiettivo più importante è, piuttosto, il raggiungimento di un profilo corporeo armonico, anche a discapito di esiti cicatriziali più estesi.

Pannicolectomia e addominoplastica
I termini pannicolectomia e addominoplastica sono usati in modo interscambiabile per descrivere le procedure chirurgiche di rimozione dell’eccesso di cute e tessuto adiposo della parete addominale. Con pannicolectomia s’intende la rimozione del solo pannicolo cutaneo-adiposo (ad es., un intervento funzionale che rimuove un grembiule addominale sintomatico); mentre con addominoplastica s’indica non solo la rimozione di cute e adipe, ma anche il rafforzamento dei muscoli della parete addominale mediante plastica dei muscoli retti.
Una pannicolectomia può essere eseguita per rimuovere un importante grembiule addominale, in quei pazienti che non hanno ancora intrapreso il loro percorso bariatrico, o che dopo una massiccia perdita di peso presentano eccessi cutanei estremi che interferiscono con le normali attività quotidiane, presentando sintomi quali intertrigini e infezioni cutanee ricorrenti.
Nel paziente con perdita di peso massiccia, dopo il completamento del percorso bariatrico, viene invece comunemente eseguita una addominoplastica, con la quale non solo si rimuove la cute e il tessuto adiposo sottocutaneo in eccesso, ma si può ricostituire anche la parete addominale, sfiancata dalla pressione del grasso viscerale del grande obeso.

Classificazione
Per una corretta pianificazione preoperatoria, pare opportuno classificare i pazienti secondo diversi gradi:

1. in ortostatismo, il pannicolo dermoadiposo è distribuito prevalentemente nei quadranti addominali inferiori e supera la linea pubica senza coprire il mons pubis, con lassità muscolo-fasciale assente;
   – I a: con moderata lassità muscolo-fasciale;
   – I b: con importante lassità muscolo-fasciale;
2. il pannicolo si estende fino a occultare l’intera area pubica, con lassità muscolo-fasciale moderata;
   – II a: con importante lassità muscolo-fasciale;
3. il pannicolo si estende fino a coprire la parte craniale della coscia e importante lassità muscolo-fasciale;
4. il pannicolo si estende fino a metà coscia, e importante lassità muscolo-fasciale;
5. il pannicolo si estende fino al ginocchio, e importante lassità muscolo-fasciale.

Tronco inferiore

Dopo la massiva perdita di peso (Massive Weight Loss) che segue un intervento di chirurgia bariatrica, la maggior parte dei pazienti che afferisce alla chirurgia plastica non ha un’idea chiara sulle procedure di body-contouring finalizzate a correggere le diverse deformità del profilo corporeo dovute al decremento ponderale e al conseguente rilassamento cutaneo. Queste procedure determinano un rinnovato e corretto assetto corporeo morfo-funzionale, migliorando la qualità di vita del paziente postbariatrico.
In quei pazienti che presentano eccesso di cute di fianchi, dorsale e lipodistrofia circonferenziale, non sempre l’addominoplastica classica riesce a ripristinare un profilo del tronco soddisfacente, e anzi, in alcuni casi, può persino accentuare i difetti laterali.
Pertanto, in letteratura sono state proposte numerose tecniche di addominoplastica estesa – come la lipectomia circonferenziale, l’addominoplastica circolare, e la torsoplastica o body lifting – al fine di migliorare, contemporaneamente alla superficie addominale anteriore, anche il profilo del dorso, dei glutei e dei fianchi:
nel 1961 Gonzalez-Ulloa pubblicò la tecnica della lipectomia circonferenziale, ma solo nel ’90 Lockwood descrisse alcune tecniche di body lifting, le quali includevano l’utilizzo della superficie laterale della coscia fino al ginocchio; più recentemente, Pascal e Le Louarn hanno pubblicato la loro tecnica proponendo una solo limitata mobilizzazione laterale della coscia, l’uso di suture di sospensione “a materasso” e l’aumento del volume dei glutei mediante l’utilizzo di lembi autologhi.
Sebbene la terminologia inerenti le procedure “circonferenziali” sia ancora dibattuta, è chiaro che, poiché il body lift è una combinazione di addominoplastica circolare, o lipectomia circonferenziale, con sollevamento della superficie laterale della coscia, l’espressione, appunto, body lift debba essere utilizzata solo quando la manovra viene effettivamente eseguita.
Similmente al body lift, anche l’addominoplastica circolare comporta l’escissione orizzontale e linee d’incisione inferiori nella superficie dorsale, sui fianchi e nella zona inguinale, consentendo loro un buon riposizionamento verticale; questa tecnica però, a differenza del body lift, non prevede il coinvolgimento della superficie laterale della coscia.
La lipectomia circonferenziale comporta incisioni più craniali nella porzione dorsale e una maggiore trazione del lembo dorsale superiore. Pur permettendo una miglior definizione del giro vita, tra gli svantaggi vi sono una cicatrice più evidente e un maggiore rischio di formazione di sieromi negli spazi vuoti.
L’eterogeneità delle tecniche chirurgiche e la mancanza di dati in letteratura rendono difficile il confronto tra le diverse tecniche. Inoltre, non sono ancora universalmente eseguite, perché considerate lunghe, difficili da praticare e con un alto tasso di complicanze che può raggiungere financo il 76% – rappresentato per lo più da sieromi, ritardi di guarigione delle ferite e anemizzazioni talmente importanti da richiedere trasfusioni di sangue.

Valutazione preoperatoria

Deve essere eseguita un’accurata anamnesi sia personale che familiare – in particolare per ciò che concerne le problematiche mammarie e/o ginecologiche – e accertata l’esecuzione di un’ecografia mammaria e di una mammografia preoperatoria.
L’obiettivo della valutazione preoperatoria è determinare la presenza di ciascuno dei 4 elementi di ptosi, per consentire l’elaborazione di un’adeguata strategia chirurgica per la correzione. L’ esame obiettivo deve essere dettagliato, con particolare attenzione alla presenza di cicatrici che possono modificare l’approccio chirurgico per quanto riguarda le incisioni cutanee e la scelta del peduncolo.
Un’accurata valutazione prevede che vengano eseguite le seguenti misurazioni (Fig. 2):

• indice di massa corporea (BMI);
• distanza clavicola-capezzolo (2);
• distanza giugulo-capezzolo (3);
• distanza solco inframammario-capezzolo (4);
• larghezza della base mammaria (5);
• diametro dell’areola (6);
• distanza tra i capezzoli (7).

La logica di queste misurazioni è la stessa utilizzata nella mastoplastica additiva, infatti queste informazioni documentano eventuali asimmetrie e permettono un’accurata informazione riguardo ai risultati ottenibili. Una nota anamnestica particolare va fatta sulla numerosità e durata dell’allattamento, giacché può fornire informazioni sulle forze applicate al parenchima mammario, le quali potrebbero aver influenzato in modo significativo sulle condizioni attuali. È opportuno informare la paziente che successive ulteriori gravidanze possono avere un effetto negativo sulla stabilità del risultato ottenuto e quindi richiede una successiva revisione.
Dopo aver valutato lo stato mammario mediante esame obiettivo, è necessario valutare le aspettative della paziente. In questo senso la fotodocumentazione è indispensabile, sia perché sono di supporto alle discussioni con le pazienti sulle asimmetrie preesistenti; sia perché spesso disegni e fotografie dei risultati postoperatori possono aiutare a stabilire aspettative realistiche di posizionamento e visibilità delle cicatrici.

Tecnica chirurgica

Considerando le varie tecniche chirurgiche riportate in letteratura, è possibile classificare la mastopessi in due categorie principali:

• round block;
• a “cicatrice verticale”.

Mastopessi round block
La mastopessi round block, o a “cicatrice periareolare”, è la tecnica di scelta per mammelle con ptosi lieve-moderata. Tale procedura permette il rimodellamento mammario con un’unica incisione intorno al bordo dell’areola mammaria ponendo la cicatrice nel punto di passaggio tra la pigmentazione areolare e la cute, rendendola così meno visibile. I vantaggi di questa tecnica consistono nella rapidità e semplicità di esecuzione, in un recupero postoperatorio molto rapido e un risultato finale estremamente naturale, soprattutto grazie a una cicatrice pressoché invisibile. Come precedentemente detto, tale procedura è controindicata nelle ptosi severe, mentre lo svantaggio maggiore è dato dalla limitata possibilità di proiettare il cono mammario, conferendo alla mammella un aspetto “appiattito”.

Mastopessi con “cicatrice verticale” (Fig. 3)

Questa mastopessi può essere adottata per tutti i gradi di ptosi, da moderata – con sola cicatrice verticale – a severa, con l’aggiunta dell’incisione orizzontale, detta a “T-invertita”, nel solco sottomammario. La più utilizzata è la tecnica di Lejour, che prevede una cicatrice periareolare e una piccola verticale di 5-8 cm, che dal capezzolo scende verso il solco sottomammario; quest’ultima può evolvere in modo patologico e risultare molto visibile nel polo inferiore. Questa tecnica si basa sull’allestimento di un peduncolo areolare a base superiore. Sebbene diversi chirurghi la ritengano efficace per ogni tipo di ptosi, nella loro pratica clinica, gli Autori limitano il suo utilizzo a mammelle con ptosi moderata, con risalita del CAC non superiore ai 10 cm.
Nei casi di ptosi severa, è necessario associare alla cicatrice verticale un’incisione orizzontale, la quale, tuttavia, è ben tollerata dalla paziente, poiché si nasconde perfettamente nel solco sottomammario. Questa tecnica trova applicazione in quei casi in cui l’eccesso cutaneo è tale da non poter essere corretto con la sola incisione verticale, rendendo necessario il prolungamento orizzontale per l’asportazione dell’esubero infero-laterale.
Nelle mammelle con ptosi volumetrica e importante svuotamento mammario, è possibile associare agevolmente un ripristino del volume con tecnica di “autoprotesi”: si allestiscono due peduncoli, uno a peduncolo superiore, su cui si basa il complesso areola-capezzolo, e l’altro a base inferiore, su cui si basa il lembo di “autoprotesi” che sarà posizionato al di sotto del primo con punti di sospensione alla fascia del muscolo grande pettorale. Sebbene lo scopo principale dell’autoprotesi sia quello d’implementare il volume finale della mammella nelle sue porzioni centrali-inferiori, essa riempie scarsamente il polo superiore.
Spesso, nelle pazienti con importante calo ponderale, il tessuto mammario residuo non risulta sufficiente a ripristinare un volume adeguato; in questi casi sarà necessario associare alla mastopessi un intervento di mastoplastica additiva, mediante l’utilizzo di una protesi in silicone.
Da alcuni anni, la prima scelta degli Autori è rappresentata dalle protesi di forma rotonda, preferibilmente in poliuretano microtesturizzato: esse enfatizzano la riconizzazione ghiandolare, riducono il rischio di contrattura capsulare e mantengono il risultato stabile nel tempo, creando un ancoraggio del neocono ghiandolare ai tessuti circostanti.
Il posizionamento della protesi può essere eseguito principalmente con 3 tecniche di posizionamento:

1. retroghiandolare (Fig. 4): la protesi viene posizionata in una tasca creata intraoperatoriamente tra la ghiandola mammaria e il muscolo grande pettorale. È una tecnica particolarmente indicata per le donne con ptosi lieve-moderata, con un adeguato spessore ghiandolare, tale da poter mascherare il profilo protesico. I vantaggi consistono nella grande facilità di esecuzione, nella consistenza naturale della mammella senza animazione muscolare e in un rapido decorso postoperatorio; gli svantaggi consistono nell’aumentato rischio di visibilità del bordo della protesi, soprattutto lungo il profilo mammario superiore e quando si usano protesi di grandi dimensioni;
2. retromuscolare: la protesi viene inserita in una tasca al di sotto del muscolo grande pettorale e parte del muscolo dentato anteriore. È una tecnica particolarmente indicata per pazienti con scarso spessore ghiandolare. I vantaggi principali consistono in una ridotta visibilità del profilo protesico, nella riduzione dell’incidenza della contrattura capsulare e nella maggiore facilità nell’esecuzione di esami radiologici, come la mammografia; gli svantaggi consistono in un alto rischio di animazione della protesi alla contrazione muscolare, oltre che a un impegnativo decorso postoperatorio;
3. dual plane (parzialmente retromuscolare): attualmente considerata il gold standard, da molti è ritenuta l’evoluzione della tecnica retromuscolare. La tecnica consiste nel posizionamento del polo superiore della protesi al di sotto del muscolo grande pettorale e del polo inferiore in posizione retroghiandolare. Essendo la protesi posizionata per circa il 75% della sua superficie al di sotto del muscolo grande pettorale, questa tecnica ha tutti i vantaggi della tecnica retromuscolare – quali la ridotta visibilità dei bordi della protesi, la possibilità di ottenere una forma estremamente naturale, sia con protesi anatomiche che rotonde, e la facilità di esecuzione di esami diagnostici, come la mammografia. Inoltre, lasciando il bordo inferiore libero, si riesce a ovviare a tutti gli svantaggi della tecnica retromuscolare, ottenendo una mammella di consistenza molto morbida e con una ridotta animazione durante le contrazioni del muscolo grande pettorale. Il decorso postoperatorio è molto rapido, simile a quello di una tecnica retroghiandolare. Nella pratica clinica degli Autori, al termine della procedura vengono posizionati drenaggi in aspirazione, ed eseguito un bendaggio compressivo per ridurre il rischio di sanguinamento e favorire la formazione della capsula periprotesica prevenendo dislocazioni.

Complicanze

• Comparsa di edema, ecchimosi con dolore in regione mammaria.
• Infezione tissutale e protesica.
• Sanguinamento periprotesico, fino alla formazione di ematoma che può portare a un ulteriore intervento chirurgico per drenare la raccolta ematica.
• Ritardo di guarigione delle ferite chirurgiche.
• Necrosi di uno o entrambi i CAC.
• Parestesie croniche.
• Arrossamento persistente della cicatrice chirurgica, con rischio di produrre cicatrice ipertrofica o cheloidea.
• Recidiva precoce di ptosi mammaria.

Valutazione preoperatoria

Dopo una massiva perdita di peso, i pazienti possono presentare eccesso cutaneo e aree lipodistrofiche residue distribuite su diverse aree corporee. Per una corretta pianificazione chirurgica in più fasi, il processo decisionale dovrebbe identificare:

• le aree con maggiori priorità chirurgiche, ossia quelle che influenzano la qualità di vita del paziente;
• gli obiettivi morfo-funzionali;
• la tipologia di contorno corporeo e le aspettative del paziente;
• lo stato di salute generale.

La chirurgia plastica dopo un percorso bariatrico deve essere comunque considerata una procedura in più fasi. Vista la necessità di stabilire, insieme al paziente, la corretta strategia delle priorità chirurgiche, l’esperienza degli Autori ha verificato come l’addominoplastica sia spesso la prima procedura chirurgica richiesta.
Nella valutazione del paziente dovrebbero essere considerate:

• possibili ernie, soprattutto in pazienti con alto BMI, nei quali vi è un’alta incidenza di ernie ombelicali;
• presenza di pregresse cicatrici addominali con aumentato rischio di riscontro di laparoceli;
• la qualità della possibile cicatrice ombelicale che va discussa a priori, soprattutto in presenza di mega addomi;
• la possibilità di eseguire interventi combinati, tenendo però conto dell’entità di tessuto cutaneo-adiposo da asportare, delle condizioni cliniche generali del paziente, delle eventuali ulteriori procedure chirurgiche a cui il paziente dovrà essere sottoposto (correzione di diastasi dei retti, ernioplastica con rete ecc.)

Il disegno preoperatorio per la valutazione dell’eccesso cutaneo-adiposo dovrà essere eseguito con il paziente in ortostatismo: occorre identificare correttamente il punto laterale del pannicolo eccedente, poiché rappresenta un punto chiave per la prevenzione delle distorsioni cicatriziali, come le orecchie di cane; è importante effettuare questo primo step in posizione ortostatica, poiché quando il paziente assume la posizione supina si perde questo repere laterale. La linea d’incisione inferiore, invece, va valutata sia in posizione ortostatica che supina, considerando anche l’area pubica per una sua eventuale correzione volumetrica (lifting del pube e lipectomia).
Talvolta, potrebbe essere necessario associare a una cicatrice orizzontale, una verticale per ottenere un miglior contorno corporeo. La presenza di cicatrici residue è però secondaria rispetto all’obiettivo principale e prioritario, ossia la rimozione della maggior quantità possibile di cute e tessuto adiposo: infatti, è possibile valutarle, ed eventualmente revisionarle, in un secondo momento.
La gestione dei quadranti addominali superiori è la fase più critica del piano preoperatorio e sono diverse le tecniche a disposizione per il suo trattamento:

• incisione mediana con trazione latero-centrale dei due lembi cutanei (a T-invertita);
• lipoaspirazione.

Tecnica chirurgica

Dopo aver effettuato la documentazione fotografica ed eseguito il disegno preoperatorio in posizione ortostatica, si rivaluta la paziente in posizione supina.
Solitamente, la procedura viene eseguita in anestesia generale con il paziente in posizione supina; per la prevenzione degli eventi trombo-embolici, devono essere posizionati dispositivi di compressione intermittente agli arti inferiori.
Il campo sterile deve essere preparato:

• superiormente, oltre l’arco costale;
• lateralmente, comprendendo il fianco nella sua interezza;
• inferiormente, fino a comprendere l’area pubica.

A livello della linea mediana xifo-pubica, si consiglia di posizionare un filo come repere, per facilitare il mantenimento della simmetria al momento della sutura finale.
In prima istanza, si deve isolare l’ombelico mediante un’incisione circonferenziale cutanea – con una lama da bisturi – poi, si deve raggiungere il piano fasciale – con l’utilizzo di forbici da scollamento –, facendo particolare attenzione alla preservazione del peduncolo vascolare ombelicale.
L’incisione cutanea inferiore viene eseguita a lama fredda, con bisturi elettrico o con lama a ultrasuoni; seguendo il disegno preoperatorio, si attraversa lo strato dermico e il tessuto adiposo sottocutaneo fino alla fascia superficialis, raggiungendo il compartimento adiposo profondo. È importante sottolineare che l’utilizzo del bisturi ad alte temperature espone a maggior rischio di sieromi.
A questo punto inizia la dissezione del lembo addominale che deve essere effettuata seguendo dei piani precisi di scollamento a partire dalla zona d’incisione – ovvero mantenendosi lungo la fascia superficiale, rispettando il drenaggio linfatico del compartimento adiposo profondo – fino al piano ombelicale, per poi qui approfondirsi fino all’aponeurosi muscolare e, cranialmente, fino all’arcata costale e al processo xifoideo. Negli ultimi anni, in letteratura vi è stata una vivace discussione riguardo il tasso di complicanze, sulla base delle diverse tecniche chirurgiche utilizzate per la preparazione del lembo cutaneo superiore, con il quasi unanime consenso sul mantenimento di uno strato adiposo adeso al piano fasciale tra ombelico e pube, il quale preserva un adeguato drenaggio linfatico e riduce sensibilmente le complicanze (sieromi, ematomi, edema organizzato ecc).
Inoltre, durante la dissezione si deve porre particolare attenzione all’isolamento e alla coagulazione, o legatura, delle arterie perforanti che, attraversando la fascia muscolare, giungono al sottocute e alla cute addominale. Nel paziente postbariatrico, tali vasi si presentano con diametro di dimensioni notevolmente maggiori rispetto al normale, a causa dell’ipertrofia acquisita durante lo stato di obesità.
L’allestimento del lembo addominale si conclude una volta raggiunto superiormente il processo xifoideo, mentre lateralmente lo scollamento deve rispettare un disegno triangolare, seguendo il margine dell’arco costale.
Una volta completata la dissezione e posta particolare attenzione all’emostasi, si procede al tempo chirurgico successivo, rappresentato dalla plastica della parete addominale. Per una completa esposizione del piano, si consiglia la suddivisione del lembo inferiore in due porzioni, partendo dall’incisione ombelicale e proseguendo medialmente fino all’incisione inferiore.
Eventualmente, a questo punto è possibile eseguire:

• la correzione della diastasi dei muscoli retti mediante plicatura, la quale viene eseguita tramite sutura a punti staccati in prolene 2/0 e successiva sutura continua in vycril 2/0 per tutta la lunghezza della linea alba (Fig. 5);
• la correzione di diastasi dei muscoli obliqui, effettuata sempre a punti staccati o sutura continua in prolene 2/0 a partire dalle ultime coste fino alla spina iliaca anterosuperiore;
• la correzione di ernie o laparoceli mediante posizionamento di protesi artificiali o biologiche (Fig. 6).

Terminato questo tempo operatorio e ricontrollata nuovamente l’emostasi, si passa alla fase seguente rappresentata dal sollevamento del pube con eventuale lipectomia, trasposizione del lembo addominale e riposizionamento della cicatrice ombelicale.
Il pube deve essere ritensionato in posizione fisiologica per età, evitandone un eccessivo trazionamento in posizione craniale, mediante ancoraggio con punti di vycril 0 alla fascia addominale profonda, con 3 punti staccati – 2 laterali e 1 centrale.
A questo punto il lembo dermo-adiposo viene riposizionato sulla parete addominale, trazionato in senso cranio-caudale e fissato tramite punti di sutura temporanei alla linea d’incisione inferiore.
Si procede, quindi, alla resezione dermo-adiposa del tessuto in eccesso come segue:

• posizionamento della paziente con busto sollevato nel letto operatorio di 30°;
• marking della linea d’incisione inferiore in massima trazione caudale;
• asportazione dei lembi a tutto spessore mediante lama di bisturi o bisturi elettrico.

Il passo successivo è rappresentato dalla trasposizione dell’ombelico. Questo dovrà essere posizionato lungo la linea mediana e posto a una distanza non eccessiva rispetto alla sua posizione anatomica – indicativamente 10-12 cm dalla linea pubica – per ridurre il rischio di necrosi ischemica da stiramento del peduncolo. Le tecniche d’incisione per il neombelico descritte sono diverse. Gli Autori consigliano il disegno a “V”, il quale crea un lembo superiore che si approfondisce al punto di maggiore profondità del neo-ombelico. Dopo aver inciso la cute si esegue un’asportazione del tessuto adiposo circostante.
L’ombelico viene ancorato alla fascia mediante quattro punti in nylon per prevenire pericolose trazioni e fissato alla cute con sutura cutanea in nylon 4/0 a punti staccati o con sutura intradermica in monosyn 4/0.
Il tempo chirurgico finale è rappresentato dalla chiusura dello “spazio morto”, conseguente allo scollamento effettuato per allestire il lembo addominale; a tal fine possono essere utilizzate:

• colla di fibrina, da applicare a livello dell’intera superficie di scollamento, con l’obiettivo di aumentare il contatto tra le due aree e contemporaneamente migliorare l’emostasi;
• quilting sutures, suture applicate tra lo strato sottocutaneo del lembo addominale superiore e la fascia muscolare; tali suture devono creare una trazione del lembo in direzione cranio-caudale, con il passaggio del filo a livello della fascia muscolare circa 5 mm più caudale rispetto al passaggio sul lembo;
  • drenaggi in aspirazione, che dovranno essere mantenuti in sede fino a ≥ 30 cc di aspirati, per prevenire la formazione di raccolte che rallenteranno la guarigione e l’adesione tra i due piani.

L’atto chirurgico conclusivo è rappresentato dalla sutura a strati del lembo, che prevede il posizionamento di punti di sutura con filo riassorbibile (vycril 2/0 e 3/0) negli strati più profondi e sutura intradermica per il piano cutaneo.
Nei pazienti con adiposità localizzata a livello dei quadranti superiori, o a livello dei fianchi, la sola addominoplastica non permette di ridurne l’accumulo. Sarà pertanto necessario ricorrere alla lipoaspirazione, la quale viene discussa con il paziente e preceduta da una corretta valutazione preoperatoria. L’obiettivo principale è svuotare i quadranti superiori, cercando di asportare la maggior quantità di eccesso cutaneo possibile (lipoaddominoplastica).
L’atto chirurgico consiste nell’infiltrazione – mediante cannula di Coleman – di soluzione tumescente (nella pratica clinica degli Autori, lidocaina con adrenalina), in quantità concordata con l’anestesista, per prevenire sovradosaggi in rapporto alle aree da trattare. Dopo circa 15 minuti, si può procedere con la lipoaspirazione mediante cannule di varie dimensioni. La lipoaspirazione è consigliata come atto chirurgico prioritario alla dermolipectomia, perché facilita l’identificazione del corretto piano di dissezione lungo i tessuti residui da asportare.

Valutazione preoperatoria

Come descritto da Pascal e Le Louarn, il disegno preoperatorio di questa procedura deve essere eseguito prima in posizione ortostatica e poi supina. Esso è fondamentale sia per un risultato ottimale, sia per il corretto posizionamento della cicatrice.
Le linee verticali vengono disegnate lateralmente, lungo la linea ascellare media e lungo le linee mediane del dorso e dell’addome. La linea laterale divide le regioni anteriore e posteriore, che avranno vettori opposti: verso il basso nella regione addominale e verso l’alto nella regione glutea. La futura cicatrice deve essere inizialmente definita lateralmente e posteriormente, in base alle preferenze del paziente, ma contenuta nel costume da bagno.
L’estensione delle resezioni nella parte posteriore, glutei e fianchi vengono determinate mediante il pinch test. Dorsalmente, la resezione superiore deve essere conservativa, poiché in quest’area la cute è fissa e difficilmente mobilizzabile; anteriormente, il punto di repere per il lifting del pube è posto a circa 7 cm sopra la commissura vulvare nella femmina o la base del pene nel maschio; successivamente, una linea orizzontale di 7 cm su ciascun lato viene tracciata e continuata in modo curvilineo sotto la piega addominale inferiore, per unire le incisioni laterali.

Disegno preoperatorio (Fig. 7)

1. Il primo punto a essere marcato deve essere il punto al di sopra della piega interglutea (A) e deve essere posto in un piano orizzontale rispetto alla Spina Iliaca Antero-superiore (SIAS). Se non palpabile, la SIAS può essere identificata a circa tre dita (6-7 cm) sotto la cresta iliaca (B), lungo la linea ascellare anteriore. Viene disegnata una linea tratteggiata da A a B con trazione verso il basso.
2. Seduti di fronte al paziente, si identifica un punto simmetrico (C) lungo la linea ascellare anteriore controlaterale. Una linea tratteggiata viene disegnata da C ad A con trazione verso il basso. Infine, si tratteggia la linea orizzontale dal punto B al C.
3. Il punto B’ è identificato inferiormente mediante il pinch test. Una procedura simile viene eseguita sul lato controlaterale e a livello della piega interglutea dal punto A. La cute eccedente dei glutei è determinata con la tecnica del pinch test.
4. Il paziente viene quindi posto in posizione supina. Con una forte trazione verso l’alto, sulla parete addominale anteriore viene tracciata una linea trasversale lungo la regione pubica, da D a D’. La linea è posizionata a circa 7 cm superiormente alla commissura anteriore vulvare o alla base del pene. Infatti, si deve tenere presente che ogni paziente postbariatrico ha un certo grado di ptosi ed eccesso cutaneo a livello del monte pubico. In questi pazienti sarà pertanto necessario ripristinare una normale relazione spaziale tra la parte superiore della vulva, la regione pubica ove sono collocati i peli, e la cicatrice ombelicale. Una distanza esteticamente piacevole dalla vulva all’apice della regione pubica è di circa 6 cm. L’ombelico si trova approssimativamente a livello della cresta iliaca. Con una trazione verso l’alto nel quadrante inferiore destro della parete addominale anteriore, viene tracciata una linea retta da D a B e similmente tra D e C. Questa trazione lungo i quadranti inferiori consentirà un lifting parziale della superficie anteriore e mediale delle cosce.
5. Nuovamente in posizione supina, tutte le aree da sottoporre a eventuale liposuzione sono contrassegnate.

Tecnica chirurgica

La preparazione preoperatoria prevede il posizionamento del catetere urinario e di dispositivi pneumatici di compressione agli arti inferiori per la prevenzione degli eventi trombotici.
La procedura chirurgica deve iniziare in posizione prona.
L’incisione deve essere effettuata seguendo i disegni preoperatori e deve giungere fino alla fascia profonda; una volta individuato tale piano, si procede con una resezione en block di tutta l’area precedentemente selezionata, mantenendo sulla fascia profonda una minima quantità di tessuto adiposo per agevolare il drenaggio linfatico.
Nei pazienti che presentano un ridotto volume gluteo, viene mantenuto un lembo adiposo bilaterale, che funge da autoprotesi per l’aumento volumetrico (Fig. 8).

In questo caso, viene eseguita una resezione a tutto spessore (cioè dalla cute fino alla fascia profonda) solo della parte laterale e mediale. A livello del lembo adiposo, progettato con una forma semicircolare, viene eseguita una disepitelizzazione fino allo strato dermico profondo. Per questo aumento di tessuto autologo, invece di mobilizzare un lembo gluteo e capovolgerlo su se stesso, come descritto da Le Louarn e Pascal, viene eseguito uno scollamento inferiore dermo-epidermico in modo da poter mobilizzare la cute e il derma a copertura dei due lembi adiposi, precedentemente ancorati alla fascia profonda con trazione inferiore. Lo scollamento, sia superiore che inferiore, dovrà limitarsi al raggiungimento di una chiusura senza tensione, per ridurre il rischio di sieromi e di cicatrice patologica.
Dopo un’accurata emostasi, si dovrà quindi procedere con una sutura a tre strati:

1. a livello della fascia superficiale, utilizzando suture riassorbibili 0 o 2/0 in base alla tensione – ad esempio, vicryl o PDS;
2. punti staccati sottocutanei con suture riassorbibili 2/0 e 3/0 – ad esempio monocryl o vycril;
3. a livello cutaneo con suture intradermiche che, nella pratica clinica degli Autori, vengono eseguite in monocryl 2/0 e 3/0.

Le orecchie di cane laterali verranno temporaneamente chiuse con punti metallici e coperte con medicazioni sterili.
A questo punto il paziente viene posizionato supino e viene allestito un nuovo campo chirurgico sterile.
La seconda fase dell’intervento consiste in una addominoplastica classica con trasposizione della cicatrice ombelicale. Si procede con un’incisione cutanea secondo il disegno preoperatorio fino a raggiungere la fascia profonda. La dissezione dovrà mantenersi su tale piano fino a raggiungere il processo xifoideo come limite superiore.
Tutti i vasi perforanti dovranno essere cauterizzati o legati, a seconda del loro diametro.
Nei pazienti in cui vi sia evidenza di diastasi dei muscoli retti addominali o di ernie, si procederà alla loro correzione, rispettivamente, mediante plicatura fasciale e posizionamento di protesi.
L’intervento segue in tutte le fasi la classica addominoplastica (Fig. 9).

I pazienti con indice di massa corporea elevato (oltre 35 kg / m2) al momento della procedura di chirurgia plastica hanno dimostrato di avere un aumento dell’incidenza di complicanze rispetto ai pazienti con BMI minore, soprattutto una maggiore incidenza di sieromi. Anche per i soggetti con un’elevata escursione di peso corporeo pre- e postchirurgia bariatrica è stato comprovato un aumento del rischio d’insorgenza di complicanze postoperatorie.
Per le procedure eseguite a livello addominale, i pazienti a maggior rischio includono i soggetti con un accumulo di tessuto adiposo prevalentemente nell’area addominale (habitus a mela). Infatti, quest’area è caratterizzata da un elevato numero di cellule adipose (iperplasia) con dimensioni maggiori (ipertrofia), le quali rimangono tali anche quando i pazienti perdono peso.
È noto che le cellule adipose secernono molte sostanze, come leptina e citochine infiammatorie, le quali influiscono sulla permeabilità endoteliale. La secrezione di queste sostanze da parte di una così numerosa popolazione di cellule adipose può comportare un aumento del rischio di formazione di sieromi rispetto ai pazienti sottoposti ad addominoplastica senza perdita di peso massiva.
Pertanto, i pazienti con distribuzione adiposa prevalentemente a livello addominale rappresentano la categoria a maggiore rischio di complicanze ed è fondamentale adottare tutte le misure preventive (ad es., la dissezione a lama fredda e il rispetto dei piani anatomici) per ridurre il rischio di problematiche nel decorso postoperatorio, e un corretto posizionamento di drenaggi in aspirazione, da mantenere fino a quantità ≥ 30 cc/die.

Sieroma

È la complicanza più comune. Per sieromi non complicati, in prima istanza, il trattamento è l’aspirazione, mediante agocentesi o tramite la creazione di un tramite cutaneo, il quale consente non solo l’aspirazione, ma anche il lavaggio intralesionale con antisettici o, in caso di rischio infettivo, anche con soluzioni antibiotiche.

Diastasi di ferita chirurgica

Nella maggior parte dei casi, le medicazioni ambulatoriali sono sufficienti a risolvere il quadro locale anche se, talvolta, sono necessari nuovi interventi chirurgici di debridement e un’eventuale revisione chirurgica della diastasi.

Infezioni

Nei casi in cui i pazienti sono stati sottoposti a chirurgia bariatrica con una riduzione della superficie intestinale di assorbimento, si deve ricordare che la terapia antibiotica per via orale potrebbe non essere sufficientemente assimilata.

Necrosi della cicatrice ombelicale

Tale condizione si presenta con maggior frequenza in quei pazienti in cui, contestualmente, è stata effettuata un’ernioplastica con utilizzo di protesi. Anche un’eccessiva scheletrizzazione del peduncolo può causare una necrosi ischemica. In prima istanza, la necrosi ombelicale necessita di una necrectomia; successivamente, spesso a distanza di mesi, è possibile procedere con l’atto ricostruttivo del neo-ombelico.

Tromboembolismo e rischio emorragico da eparina a basso peso molecolare

Il tromboembolismo (trombosi venosa profonda – TVP – e embolia polmonare – EP) è una grave complicanza postoperatoria ad alto rischio di mortalità; pertanto si raccomanda di far riferimento alle linee-guida della Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva Estetica (SICPRE).
Tra i pazienti sottoposti a procedure di chirurgia postbariatrica della durata di oltre un’ora in anestesia generale, meno dell’1% sviluppa fenomeni di tromboembolismo. In questi pazienti, tale complicanza risulta comunque 10 volte più frequente rispetto ad altre categorie di pazienti ad alto rischio, come allettati o ustionati. I fattori di rischio paziente-specifici (Body Mass Index, anamnesi personale o familare di TVP, ipercoagulabilità congenita ecc.) e quelli legati alla procedura chirurgica (durata dell’intervento, tempi di immobilizzazione ecc.) sono indipendenti nella predittività del rischio di TVP.
La classificazione di Caprini del 2005 identifica i fattori di rischio del paziente candidato a chirurgia plastica e, applicando le linee guida dell’ACCP (American College of Chest Physicians), il trattamento di prevenzione più idoneo è:

• rischio molto basso (Caprini 0-2): mobilizzazione precoce;
• rischio basso (Caprini 3-4): profilassi meccanica, preferibilmente con compressione pneumatica intermittente;
• rischio moderato (Caprini 5-6): profilassi meccanica o con eparina a basso peso molecolare, se l’intervento non è a rischio emorragico importante;
• rischio alto (Caprini 7-8): profilassi con eparina a basso peso molecolare e profilassi meccanica; nei casi a rischio emorragico importante, verrà fatta inizialmente solo la profilassi meccanica e l’eparina a basso peso molecolare verrà eventualmente iniziata non appena il rischio emorragico sarà diminuito.

Quando raccomandato, l’inizio della profilassi con eparina a basso peso molecolare andrebbe eseguito entro le 12 ore dall’intervento, proseguito per almeno 7 giorni e, comunque, fino a completa mobilizzazione del paziente, raggiungendo anche i 28 giorni nei casi ad alto rischio.
Gli interventi di rimodellamento corporeo postbariatrico sono di per sé considerati a rischio aumentato di TVP a causa della durata, della possibilità di interventi combinati, di anestesia generale e di sedi specifiche di intervento. Nell’addominoplastica l’aumento della pressione intra-addominale (per riduzione del mantello cutaneo, plicatura dei retti e flessione postoperatoria del busto) si ripercuote sulla vena cava inferiore con possibile stasi a livello delle vene femorali.
La profilassi farmacologica con eparina a basso peso molecolare può pertanto essere raccomandata già in caso di pazienti a rischio moderato (Caprini 5-6).
In pazienti a rischio elevato, andrebbero sconsigliati gli interventi multipli e, in generale, gli interventi superiori a 6 ore, mentre andrebbe preferita, quando possibile, l’anestesia locoregionale.
Secondo alcuni autori, il rischio emorragico nei pazienti che eseguono profilassi farmacologica con eparina a basso peso molecolare non appare aumentato in modo significativo; altri rilevano un rischio significativamente maggiore, in caso di profilassi pre- o perioperatoria, in interventi che chiedono grossi scollamenti quali l’addominoplastica.