Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

Se il chirurgo plastico è lo scultore del XXI secolo, allora la liposcultura superficiale tridimensionale è lo scalpello con il quale il chirurgo modella una sinuosa statua, ma non più di freddo marmo.
L’odierna liposcultura è un’evoluzione delle prime lipoaspirazioni dei cuscinetti adiposi, i cui pionieri furono Arpad e Giorgio Fisher. Essi ebbero l’intuizione di aspirare il tessuto adiposo per mezzo di una cannula smussa per non danneggiare i vasi; tuttavia, il limite della lipo convenzionale è che l’aspirazione di importanti volumi dai piani profondi esita in una severa lassità cutanea, soprattutto in pazienti anziane, con pelle lassa e smagliature.
Al contrario, l’aspirazione aggressiva ed estesa dei piani superficiali del tessuto adiposo offre una retrazione cutanea che permette rimodellamenti corporei eccellenti, nei pazienti giovani come in quelli più maturi.
La liposcultura è una tecnica chirurgica che richiede non solo competenza tecnica, ma anche uno spiccato senso artistico ed estetico; infatti nel corso dell’intervento, per ottenere un rimodellamento corporeo globale, bisogna trovare una corretta armonia tra le forme. In tal senso, sono importanti la selezione del paziente, un’accurata valutazione preoperatoria e i disegni preoperatori, frutto di un’analisi geometrica e artistica delle aree corporee da scolpire.
Quando si parla di valutazione artistica del corpo s’intendere una pianificazione operatoria che non si basa unilateralmente sul quantitativo di volume da togliere, ma che ha quale proprio obiettivo quello di enfatizzare i profili corporei raggiunti, aspirando, al bisogno, in tutti gli strati.
Infatti, seppur la lipo degli strati profondi permetta una riduzione dei volumi, essa pone anche dei limiti al rimodellamento corporeo: i tessuti sovrastanti, privati dei pilastri profondi di sostegno, tendono a scivolare verso il basso e a creare inestetismi e avvallamenti. L’aspirazione del grasso superficiale, viceversa, permette un rimodellamento corporeo molto fine, sfruttando sia le proprietà plastiche del grasso – per creare curve, volumi e forme ideali – che le proprietà di retrazione e di rimodellamento della pelle: uno sgrassamento aggressivo del lembo cutaneo provoca una retrazione della cute che avvolge e sostiene il tessuto adiposo rimodellato, contribuendo attivamente al risultato finale.
Il chirurgo diventa così uno “scultore” che ricrea un’armonia nelle forme del corpo, analizzando e scolpendo i depositi di grasso, nelle tre dimensioni, in base ai loro rapporti con i muscoli sottostanti e la cute che li avvolge. Non è importante il grasso che viene rimosso, ma il tessuto che resta in sede^1-5 (Fig. 1).

La lipoaspirazione tradizionale è indicata per il trattamento di depositi localizzati di tessuto adiposo che siano resistenti a diete e attività fisica.
La liposcultura superficiale, invece, lo è anche in aree più insidiose, quali il solco infragluteo, la regione della culotte de cheval, il dorso; ma l’aspetto più rilevante è che, grazie all’efficace retrazione cutanea, permette di trattare con successo pazienti anziani e/o con pelle molto rilassata^11-13.

I pilastri della liposcultura

Per poter padroneggiare la liposizione superficiale tridimensionale, il chirurgo deve comprenderne i 3 pilastri fondamentali.

Il corretto piano di aspirazione superficiale
Esiste un preciso piano superficiale in cui eseguire la liposcultura; esso dipende da:

• l’età del paziente;
• il tipo di pelle;
• lo spessore della cute;
• lo spessore del pannicolo adiposo.

In linea generale, è situato circa 0,5-2 cm sotto la cute.
Qui la cannula scorre liscia, senza incontrare ostacoli, e la rete vascolare dermica viene preservata. Se, al contrario, ci si mantiene eccessivamente in superficie, avvicinandosi troppo al derma, s’incontra una forte resistenza, la quale è indice di un piano di lavoro sbagliato.
Individuare il corretto piano d’aspirazione, permette di trattare sia il derma che l’adipe, e di fruttare, insieme, le capacità di rimodellamento del grasso e quelle elastiche di supporto, contenzione e retrazione della cute.
Sgrassando al massimo il lembo cutaneo, rimuovendo così il tessuto adiposo areolare subdermico, si ottiene un sottile lembo dermocutaneo che retrae in maniera efficace ed è in grado di agire da supporto dinamico ed elastico per il tessuto adiposo opportunamente rimodellato. Pertanto, quanto più la pelle è flaccida, tanto più questo lembo ha bisogno d’essere sfinato, per stimolare al massimo la retrazione cutanea e approfittare della sua capacità di riadattamento.

Questo processo di retrazione e riadattamento viene guidato nel:

• intraoperatorio, dal corretto ed estensivo sgrassamento del lembo cutaneo, e dalla direzione dei tunnel di aspirazione;
• postoperatorio, da una corretta medicazione elastocompressiva con bendaggi e dall’utilizzo di guaine elastiche.

Poiché nella liposcultura la retrazione è fondamentale, va guidata in maniera adeguata; essa deve infatti avvenire nella direzione dei tunnel di aspirazione, utilizzati come vettori di rotazione per dare forma e struttura alle nuove curve scolpite nel tessuto adiposo; per questa ragione, rispetto all’asse corporeo, i tunnel devono essere sempre verticali o obliqui, mai orizzontali, giacché aspirare secondo tunnel trasversi crea depressioni e avvallamenti esteticamente inaccettabili.
Lo scollamento della regione da trattare va esteso oltre il disegno e avviene attraverso un gran numero di tunnel ravvicinati e incrociati, che permettono di avere una retrazione uniforme del lembo cutaneo. Non bisogna mai formare un’unica cavità, ma aspirare attraverso tunnel multipli, in accordo ai setti fibrosi tra il derma e il sottocute. Tali setti devono essere sezionati solo in alcune regioni di massima aderenza, come nell’area di passaggio tra il gluteo e l’esterno coscia, piuttosto che i “rotoli” in regione toraco-dorsale laterale.
La retrazione cutanea che si ottiene grazie a una corretta liposcultura superficiale, permette al chirurgo esperto di ridurre il numero di addominoplastiche e di lifting braccia, cosce e collo – sfruttando solo la retrazione cutanea in pazienti selezionate – o di ridurre – negli interventi combinati – la lunghezza delle cicatrici grazie alla retrazione cutanea; permette anche di rendere la pelle più compatta e regolare, con un importante miglioramento delle deformità a buccia d’arancia, grazie al rilascio di buona parte dei setti fibrosi che connettono il derma al tessuto adiposo sottocutaneo.
Al contrario, l’aspirazione del tessuto adiposo dei soli piani profondi, come avviene nella liposuzione tradizionale, lascia un lembo cutaneo e adiposo spesso e pesante, che tenderà a “delaminare”, ossia a scorrere verso il basso a causa della forza di gravità e all’edema, causando avvallamenti e un inestetico eccesso cutaneo.

Il rimodellamento corporeo tridimensionale
Per fare una bella liposcultura, bisogna ridisegnare il corpo del paziente plasmando i volumi e le forme in modo da restituirgli una migliore armonia e simmetria. Tutto ciò che in gioventù appare turgido e convesso, con gli anni può diventare concavo e flaccido: la regione glutea è l’emblema di questo processo d’invecchiamento; per avversarlo, un rimodellamento tridimensionale ha bisogno di una liposcultura superficiale, poiché stimola una retrazione cutanea in grado di favorire una rigenerazione cutanea. Così facendo, in un singolo atto operatorio, si rimodella e si recupera elasticità, tono, forma e volume su tutto il profilo corporeo, ricreando le naturali concavità e convessità proprie dei canoni estetici classici.

Rimodellamento del punto “G”
Il punto G è l’area di transizione tra il piano in cui il chirurgo vuole far arrivare la porzione laterale della coscia e l’inizio della regione infraglutea, al di sotto del solco gluteo.
La creazione di una leggera concavità nel punto G permette di trasformare un gluteo quadrato in uno rotondo e di slanciare la porzione laterale di coscia (Fig. 2).

Caratteristiche e vantaggi della liposcultura tridimensionale superficiale

In breve, le caratteristiche e i vantaggi propri della liposcultura tridimensionale superficiale sono:

• considera la cute come una componente attiva, dinamica e strutturale dell’intervento, e non come un elemento passivo; il lembo dermocutaneo è un supporto dinamico per tenere in posizione il tessuto adiposo plasmato;
• usa le proprietà contrattili della pelle come se si trattasse di un innesto cutaneo a tutto spessore;
• guida la retrazione cutanea attraverso vettori verticali di aspirazione, ne promuove la massima retrazione attraverso uno sgrassamento estensivo, facilita la sua ridistribuzione attraverso lo scollamento di ampie aree e l’applicazione di bendaggi e guaine elastocompressive;
• si differenzia dai principi della liposuzione convenzionale in quanto:

1. enfatizza l’importanza dell’avere un profilo armonico;
2. basa il piano preoperatorio sull’analisi geometrica delle aree corporee da trattare, valorizzandone una continuità armonica;
3. aspirando il tessuto adiposo superficiale, permette un rimodellamento corporeo e genera un’importante retrazione cutanea che ottimizza il risultato in termini di compattezza e texture cutanea^6-10.

Casi clinici

Per capire a fondo la filosofia della liposcultura tridimensionale, pare fruttuoso esaminare alcuni casi a partire dalle figure.

Figure 3 e 4

Nelle figure 3 e 4 è possibile osservare come, regione per regione, la liposcultura tridimensionale ridisegni volumi e profili:

1. fianco: la lipo a livello del fianco lo trasforma da concavo a convesso (linea curva arancione sul fianco sinistro);
2. regione trocanterica: eliminando l’accumulo adiposo trocanterico, l’aspirazione comporta un allungamento della coscia (linea gialla), e un rimpicciolimento e arrotondamento del gluteo (linea verde scuro dritta, linea viola a “S”);
3. punto G: l’aspirazione nel punto G (rettangolo blu) forma una leggera concavità che determina una rotazione verso l’alto del solco gluteo (linea rossa concava) e un effetto ottico di allungamento della coscia nel suo profilo esterno (linea arancione dritta sulla coscia sinistra);
4. gluteo: a livello del gluteo, si apprezza un globale ringiovanimento, ottenuto grazie a:

• riduzione dell’altezza del gluteo (linea verde dritta, lato destro), conseguita grazie ai punti 1 e 2, aspirando su fianchi e trocantere;
• arrotondamento del gluteo ottenuto – in gran parte “indirettamente” – agendo a livello dei fianchi e della regione trocanterica e – in parte – agendo a livello della regione laterale del gluteo (la linea viola a “S” – nella figura di sinistra – diventa un’armonica curva che si continua nel profilo della coscia – nella figura di destra);
• rotazione del gluteo verso l’alto e verso l’esterno, ottenuta grazie all’aspirazione – secondo vettori verticali – della regione bassa, centrale e laterale del gluteo, la quale comporta una retrazione cutanea che fa ruotare verso l’alto e verso l’esterno il gluteo (frecce rosa curve), e permette l’innalzamento del solco infragluteo, che passa dall’avere un angolo ottuso all’averne uno acuto (linea rossa concava);
• aumento della proiezione del gluteo: in parte è data dalla rotazione dovuta alla retrazione della cute del gluteo, in parte contribuisce la lipoaspirazione in regione sacrale e nel punto G. Anche in questo caso è importante ragionare e agire secondo il concetto di tridimensionalità: togliendo volume alle aree limitrofe (sacro e punto G), si accentua la proiezione del gluteo. Eventualmente, l’aspirazione può essere associata a un lipofilling del gluteo. Nelle figure, è possibile apprezzare il processo di proiezione di un gluteo dapprima piatto: la linea azzurra verticale della figura di sinistra, diventa convessa in quella di destra;
• triangolo di luce: l’aspirazione superficiale aggressiva di una piccola area dell’interno cosce, con la retrazione cutanea che ne consegue, permette l’apertura di un “triangolo di luce”, a gambe unite, che crea un effetto di grande ringiovanimento del sedere (frecce nere);

5. cosce: riduzione circonferenziale delle cosce (curva verde, doppia freccia);

Figura 4

1. fianco: la lipo a livello del fianco lo trasforma da concavo a convesso (linea curva arancione sul fianco sinistro); ciò comporta anche un allungamento della schiena (linea blu dritta) e un rimpicciolimento e arrotondamento del gluteo (linea verde scuro dritta e linea viola a “S”);
2. regione trocanterica: l’aspirazione in questa regione comporta un allungamento della coscia (linea gialla) e un rimpicciolimento e arrotondamento del gluteo (linea verde scuro dritta e linea viola a “S”);
3. punto G: l’aspirazione nel punto G (rettangolo blu), forma una leggera concavità che determina sia una rotazione verso l’alto del solco glueo (linea rossa concava), sia un effetto ottico di allungamento della coscia nel suo profilo esterno (linea gialla) e aiuta a proiettare il gluteo;
4. gluteo: anche in questo caso, a livello del gluteo, si apprezza una globale ringiovanimento, ottenuto agendo in maniera diretta e indiretta:

• riduzione dell’altezza del gluteo (linea verde scuro dritta) ottenuta grazie ai punti 1 e 2, aspirando su fianchi e trocantere;
• arrotondamento del gluteo ottenuto aspirando fianchi, regione trocanterica e una minima parte regione laterale del gluteo (la linea viola a “S” – nella figura di sinistra – diventa un’armonica curva che si continua nel profilo della coscia – nella figura di destra);
• rotazione verso l’alto e verso l’esterno, ottenuta grazie alla retrazione cutanea data dai vettori di aspirazione verticali (frecce rosa curve), con innalzamento del solco infragluteo, che passa dall’avere un angolo ottuso a uno acuto (linea rossa concava);
• aumento della proiezione del gluteo (linea azzurra verticale a sinistra che diventa convessa a destra) dovuta alla retrazione cutanea e alla lipoaspirazione in regione sacrale e nel punto G; come già detto, eventualmente, l’aspirazione può essere associata a un lipofilling del gluteo.
• triangolo di luce: ottenuto grazie all’aspirazione superficiale aggressiva di una piccola area dell’interno cosce, con la retrazione cutanea che ne consegue (frecce nere);

5. riduzione circonferenziale delle cosce (curva verde, doppia freccia).

L’esame obiettivo è uno step fondamentale attraverso il quale selezionare i pazienti adatti all’intervento e condurre le seguenti, valutazioni sostanziali.

Asimmetrie, avvallamenti preesistenti e anomalie posturali

Le asimmetrie possono essere corrette, così da ricreare un profilo simmetrico, mediante un’aspirazione asimmetrica del tessuto adiposo nei due lati; la lipo non può però correggere le asimmetrie del sottostante profilo osseo e le anomalie posturali, le quali, piuttosto, devono essere fatte notare al paziente prima di eseguire l’intervento.

Grado di rilassamento cutaneo

Sulla base del grado di lassità cutanea, il chirurgo dovrà eseguire uno sgrassamento del lembo superficiale, più o meno, aggressivo. Più la pelle è lassa, più la cute dovrà essere sgrassata per ottenere una migliore retrazione.
La lassità cutanea a livello dei fianchi, dei glutei e delle cosce viene determinata plicando la pelle a livello della cresta iliaca e portandola verso l’alto; nel far ciò si valuta come tale manovra modifichi il profilo e i depositi adiposi a livello del gluteo e della regione trocanterica. I pazienti con una severa lassità cutanea (plica cutanea sollevata per oltre 8 cm a livello del fianco o dell’esterno coscia), non sono candidabili alla lipo, ma dovranno eseguire un lifting cosce o un lifting circonferenziale.
La lassità della cute a livello addominale viene valutata sollevando la pelle, col paziente in posizione eretta. Una lassità con rialzo superiore ai 5/6 cm pone l’indicazione all’intervento di miniaddominoplastica o addominoplastica, soprattutto se la lassità coinvolge anche la regione epigastrica.
Per la “lassità cutanea”, il grado di retrazione cutanea possibile con una liposcultura superficiale tridimensionale ben fatta varia, tra un massimo e un minimo, a seconda delle diverse regioni e della loro condizione:

• massimo, nella regione trocanterica, a livello dei fianchi e della parte laterale del dorso/torace;
• intermedio, nell’interno cosce, braccia e in regione addominale;
• minimo, ma sufficiente per una liposcultura tridimensionale, quando la pelle è rilasciata con la presenza di numerose smagliature.

Texture cutanea e sottocute

Per misurare lo spessore del pannicolo adiposo sottocutaneo, la cute e il tessuto sottocutaneo vengono valutati con il pinch test. Affinché si abbiano reali benefici dalla liposcultura, le zone da trattare dovrebbero avere al pinch test almeno 3 cm di spessore.

Il disegno della paziente è il primo – e uno dei più importanti – step della liposcultura. Un’analisi accurata, effettuata con la paziente in piedi, con le braccia incrociate in avanti, i piedi uniti e i glutei rilassati, ci permette di evidenziare tutti i punti chiave e di preparare un accurato programma chirurgico. È importante enfatizzare le asimmetrie, le irregolarità e gli avvallamenti – correggibili o meno – mostrandoli al paziente, così che durante l’intervento possano essere corretti ^14-17 o che non possano essere attribuiti a errori tecnici imputabili al chirurgo.

Il disegno viene tracciato secondo i seguenti principi:

1. la regione trocanterica da trattare viene delimitata con una linea continua fino al punto più lontano, laddove la deformità incontra la regione limitrofa;
2. viene marcato il punto di massima proiezione della deformità;
3. con i segni più (+) e meno (-), si delimita la quantità di tessuto adiposo da togliere in una determinata area per ottenere un profilo ideale;
4. con una linea curva a concavità verso l’alto, si delimitano i contorni del “nuovo” gluteo;
5. per raggiungere il piano del “nuovo” profilo che si vuole creare, la deformità trocanterica viene spinta verso l’interno con la mano aperta e viene così tracciato il disegno; durante l’intervento, l’aspirazione termina quando quel piano viene raggiunto;
6. viene disegnato il punto G, per slanciare la coscia, arrotondare e proiettare il gluteo;
7. con un colore diverso, vengono marcate le aree che necessitano di lipofilling;
8. il disegno della regione dei fianchi da trattare viene tracciato in base alla deformità presente, per allungare la schiena, e rimpicciolire e arrotondare il gluteo; a livello dei fianchi, per evitare deformità e avvallamenti alla transizione con le aree circostanti, le quali hanno spessori cutanei diversi; lo spessore del lembo cutaneo non deve essere omogeneo,
9. pinzando l’area da trattare con le mani, si valuta la quantità di tessuto adiposo da togliere, il quale viene segnato a ridosso dell’area.

Spesso, le aree da trattare – e i conseguenti disegni – sono asimmetriche, mentre il nostro obiettivo è la simmetria: un preciso planning preoperatorio permette di raggiungere le concavità e le convessità di un corpo ideale, delineate proprio dai disegni preoperatori (Figg. 5-7), per questo motivo è importante attenervisi meticolosamente durante l’intervento.
Terminati i disegni, si mette il paziente in posizione operatoria per valutare come gli inestetismi cambino dalla posizione eretta a quella in cui avverrà l’intervento.

Di seguito, verranno analizzati i passaggi più importanti per eseguire una liposcultura superficiale tridimensionale, focalizzandosi maggiormente sul trattamento delle aree più richieste, ossia quello dei fianchi, del gluteo e della regione trocanterica. La liposcultura del dorso, dell’addome e dell’interno cosce, verranno trattate alla fine, per stressarne le differenze principali e le problematiche specifiche di ogni area.

Liposcultura superficiale tridimensionale di fianchi, gluteo e regione trocanterica

Posizione
La posizione sul tavolo dipende dalla regione da trattare: per il trattamento della regione addominale, così come per quello di caviglie e interno ginocchia, il paziente giace supino; mentre per la lipo dell’interno cosce, il paziente assume una posizione “a ranocchia”. Invece, quando trattiamo fianchi, gluteo e regione trocanterica, la paziente è in decubito laterale – e non prono o supino, altrimenti i difetti da correggere verrebbero camuffati dal peso del paziente, il quale “schiaccerebbe” i muscoli sottostanti, alterando il profilo corporeo. Rispetto alla posizione eretta però, quella laterale ci porta a sottostimare l’inestetismo da correggere, proprio perché in decubito laterale il corpo non è soggetto alla forza di gravità. Tuttavia, spingendo il gluteo verso il basso con la mano, è possibile simulare la gravità a cui è soggetto l’ortostatismo e quindi ricreare il reale aspetto dell’inestetismo. Un ulteriore vantaggio dato dalla posizione laterale è quello di permettere una visione più ampia e tridimensionale del campo chirurgico.
È fondamentale il perfetto allineamento tra spalla, pelvi, trocantere, condilo tibiale e malleolo esterno: per cui, affinché la naturale deformità trocanterica non venga interpretata come eccessiva e per ridurre l’angolo tra il trocantere femorale e l’asse della coscia, tra le cosce viene posizionato un cuscino; mentre il braccio viene posto a 90° rispetto al torace¹².

Incisioni cutanee
Con una lama 11, vengono praticate due incisioni di circa 2 mm: la prima viene eseguita nella porzione superiore del disegno, un pochino all’interno; la seconda dentro al disegno, in prossimità dell’apice, laddove il deposito di adipe comincia a diminuire. Queste incisioni, insieme a quelle ai fianchi, pemetteranno di aspirare, sempre secondo vettori verticali, anche nella regione glutea e infraglutea.

Infiltrazione
La soluzione di Klein viene iniettata su tutti i piani, fino a quando la regione da trattare non risulti ben evidenziata; è però importante far attenzione a non distorcere i profili con un’infiltrazione eccessiva, la quale potrebbe causare una sovrastima e dunque una sovracorrezione dell’inestetismo, portando a un risultato non ottimale.

Scelta della cannula
Gli Autori usano cannule Mercedes da 2-3-4 mm, connesse a un aspiratore; le cannule vengono piegate manualmente e angolate, così da permettere di entrare profondamente vicino al punto d’ingresso, ma di lavorare su un piano intermedio o superficiale parallelo alla cute. Questa soluzione permette di rimanere nel corretto piano di aspirazione.

Pretunnelling
Dopo l’infiltrazione, si rilascia la zona da trattare, facendo una serie di tunnel su tutti i piani con la cannula non collegata all’aspirazione – in seguito, ciò permetterà alla cannula di scorrere meglio nei piani e senza irregolarità.

Prelievo del lipofilling
Se è stato programmato del lipofilling, prima di cominciare la liposcultura vera e propria, come primo step è bene prelevare il tessuto adiposo da processare; inoltre, è bene prelevare un lipofilling di “salvataggio” da poter usare durante la procedura per correggere errori, come irregolarità e avvallamenti.

Aspirazione nel piano intermedio
Dopo aver scollato, si aspira nel piano intermedio, posto 2,5-4,5 cm al di sotto della cute; ciò permette di ridurre il volume fino tanto da riuscire a raggiungere una sostanziale riduzione della deformità. La mano sinistra stessa funge da guida, nel sentire la progressiva riduzione della deformità e l’emergere delle nuove forme; un utile trucco è quello di bagnare il guanto, perché la mano, scorrendo meglio sulla superficie bagnata, riesce a valutare meglio se l’area trattata è uniforme, se ci sono delle irregolarità e se vi è una transizione graduale, e senza scalini, con le aree circostanti.
Al termine del trattamento del piano intermedio, il profilo potrebbe sembrare adeguato. Tuttavia, simulando con le mani la gravità della posizione eretta, è possibile notare come permanga un importante strato di adipe sottocutaneo ancora da trattare (Fig. 8).

Liposcultura superficiale tridimensionale
Una volta valutato il residuo di tessuto adiposo da rimuovere, è possibile cominciare la vera liposcultura superficiale tridimensionale.
Il tessuto adiposo viene aspirato dal suo strato superficiale (0,5-2 cm sotto al derma) con centinaia di tunnel incrociati vicini l’uno all’altro, sempre secondo vettori verticali. Il tessuto adiposo superficiale viene assottigliato in maniera differente a seconda dell’area, allo scopo di creare concavità e convessità che donino nuova armonia al profilo corporeo: questa operazione permette l’alleggerimento del lembo cutaneo, la massima retrazione e redistribuzione della cute, la quale si adatterà in maniera plastica e strutturale alle concavità e convessità venutesi così a creare. Per fare ciò, poniamo la mano sinistra, aperta, sopra l’area da trattare affinché guidi i movimenti della cannula: il primo e il quinto dito valutano lo spessore delle aree circostanti a quella che stiamo trattando, mentre il secondo, il terzo e il quarto valutano e guidano la creazione della convessità – o concavità – della zona appena trattata. È necessario rifinire e scollare anche le aree circostanti, per un perimetro di circa 10 cm intorno all’area trattata. In questa maniera si riduce il rischio di avallamenti nell’area di transizione e si viene a creare un’ampia zona di scollamento armonico che permetterà una efficace retrazione e redistribuzione della pelle, specialmente in quelle molto flaccide. È importante trattare tutte le aree, per assicurarsi che la deformità venga rimossa in maniera armonica.
Come già getto, lo spessore del lembo deve variare leggermente a seconda dell’area trattata, per ottenere un disegno tridimensionale di curve e volumi che risulti armonico anche con lo spessore delle aree circostanti non trattate.
Al termine della procedura, lo spessore dello strato adiposo superficiale è molto sottile, ma non uniforme; esso valorizza e giace sopra le curve plasmate nello strato intermedio appena trattato (Fig. 9).

Spreading manuale del grasso
Se persistono minime irregolarità, è preferibile modellarle o romperle con le dita o con la cannula non connessa all’aspirazione. Questa manovra permette di correggere piccole irregolarità senza dover aspirare – rischiando di dar origine a depressioni – e aiuta a trattare le aree di transizione.

Correzione della culotte de cheval
La lipo superficiale permette di correggere in maniera efficace la culotte de cheval nella regione infraglutea, aspirando superficialmente, fino a che non appaiono delle sottili rughe cutanee. Con la liposuzione tradizionale, aspirando negli strati profondi, veniva rimosso tessuto adiposo di supporto al gluteo, provocando una discesa sia del gluteo che del solco infragluteo. Al contrario, aspirando nello strato superficiale, il pilastro profondo di supporto non viene rimosso, anzi la retrazione cutanea migliora la proiezione del gluteo e mantiene in posizione il solco infragluteo.

Liposcultura del piano intermedio e superficiale del fianco
Per poter migliorare l’aspetto del gluteo, il fianco è una regione chiave. Dopo aver trattato quella trocanterica e glutea, bisognerà lavorare sui fianchi, aspirando sia sul piano intermedio, per ridurre il volume, che sul piano superficiale, per ottenere un’efficace retrazione cutanea.

Rifinitura
La rifinitura del risultato si ottiene armonizzando e uniformando il lembo cutaneo: si utilizza la cannula senza aspirazione, staccando i setti fibrosi dell’area trattata e delle aree limitrofe, e scollando le aderenze, specialmente nelle regioni di transizione esterne del gluteo, della regione trocanterica e dei “rotoli” a livello della regione toracica laterale.

Lipofilling

Talvolta, bisogna usare il lipofilling per ottenere il proflo ideale, per riempire depressioni congenite della paziente o per correggere errori dovuti a un’aspirazione troppo aggressiva.

Valutazione complessiva
Durante l’intervento è importante valutare continuamente l’armonia dei profili che si stanno scolpendo, controllando il lavoro da ogni posizione, da ogni punto di vista: non è il solo operatore a muoversi intorno al tavolo operatorio, ma la coscia stessa viene spostata in ogni posizione possibile:

• piegata, estesa, portata al di fuori del tavolo e verso il basso per simulare la posizione ortostatica;
• con l’inclinazione del tavolo in antiTrendelemburg;
• con la “manovra del vassoio”: con il tavolo in antiTrendelemburg, si posiziona un vassoio al di sotto del cuscino e lo si tira verso l’alto. In questa posizione si devono vedere:

1. una leggera concavità nella porzione laterale della coscia;
2. la massima concavità nel punto G;
3. una extrarotazione del gluteo, con allungamento della porzione laterale della coscia e accorciamento della porzione inferolaterale del gluteo;

• stirando la cute della regione trocanterica verso l’alto, per valutare la concavità nel punto G e delle culotte de cheval;
• pinch test, per valutare lo spessore cutaneo; un pinch test al termine della procedura serve come memoria tattile per ricordare lo spessore da ottenere nel lato controlaterale.

Solo questa visione dinamica permette di osservare e correggere anche i difetti più insignificanti, che non potrebbero essere notati se paziente e operatore restassero in un’unica posizione.
L’operazione termina quando viene raggiunto il profilo disegnato nel preoperatorio. Alla fine della liposcultura, il profilo del complesso fianco-gluteo-coscia dovrebbe essere il più armonico e gradevole possibile. Le zone trattate dovrebbero susseguirsi linearmente, degradando l’una nell’altra, con concavità e convessità tridimensionalmente armoniche, dai fianchi fino alle ginocchia, da ogni punto di vista e in ogni posizione della paziente (Fig. 10)^18-20.

Drenaggi
Viene posizionato, e mantenuto per 12 ore, un drenaggio in aspirazione.
Gli accessi cutanei suturati con prolene 5/0, medicati con steristrip e premedicati 5 x 7 cm.

Medicazione

La medicazione è uno step importante tanto quanto l’intervento e varia a seconda delle aree trattate.
Un’adeguata medicazione permette di ridurre le ecchimosi e procura una compressione armonica.
In tutte le zone trattate, gli Autori utilizzano il Reston™, una spugna adesiva; però nella regione glutea e trocanterica confezionano un bendaggio manuale con Tensoplast e cerotti di tessuto. Entrambe restano in posizione per 4 giorni. Il bendaggio ha lo scopo di riposizionare verso l’alto il lembo di cute, che durante l’intervento è stato scollato e sgrassato. Un cerottaggio dell’area trattata secondo linee di trazione verticale guiderà la retrazione del gluteo e di tutta la zona trattata verso l’alto. La prima striscia di Tensoplast viene posta longitudinalmente lungo la coscia, mentre la seconda viene posizionata in maniera obliqua, a partire dalla porzione posteriore della coscia – per tutta la lunghezza del gluteo – fino alla regione trocanterica. Le strisce di Tensoplast vengono rinforzate con cerotto di tessuto, posizionato parallelamente alla seconda striscia di Tensoplast, sempre esercitando una trazione verso l’alto (Fig. 11).

Al di sopra della medicazione, viene messa – e mantenuta per 30 giorni – una guaina elastocompressiva progettata dagli Autori (Lipopanty™ o Liposhape™, Medestea Internazionale, Italy) che ha dei rinforzi elastici sviluppati appositamente solo per comprimere, ma anche per supportare le aree più critiche. La retrazione del lembo cutaneo delle aree trattate, riposizionate verso l’alto dal Tensoplast e dalla guaina, permetterà un ulteriore sollevamento ed extrarotazione del gluteo sempre verso l’alto.
Invece, i pazienti che si sottopongono alla lipo di ginocchia, caviglie e polpacci indossano calze elastocompressive per 30 giorni.

Liposuzione superficiale tridimensionale dell’addome

I canoni di bellezza prevedono che la parete addominale abbia una leggera concavità nella zona epigastrica, una leggera convessità nella regione mesogastrica e un’altra concavità nella regione ipogastrica e sovrapubica – con un pronunciamento maggiore nell’uomo.
Gli Autori non concordano con l’utilizzo indiscriminato della liposuzione nella parete addominale, soprattutto in presenza di lassità cutanea e muscolare: secondo la loro esperienza il risultato estetico, spesso, non è buono perché una retrazione cutanea non controllata causa un wrinkling della pelle, con apprezzabili irregolarità; senza contare che se non si corregge la lassità della parete muscolare addominale, nell’addome permarrà una prominenza (bulge); infine, un’aspirazione che non rispetti le già menzionate concavità e convessità esiterà in un addome artificialmente piatto.

Tips & tricks
In breve, vengono riassunti di seguito alcuni accorgimenti da seguire:

• indicata in pazienti con pelle tonica ed elastica, modesto rilassamento cutaneo (pinch test massimo 4-6 mm) e adiposità disposta in maniera uniforme su tutta la superficie addominale;
• non indicata in pazienti che presentano ernie addominali, lassità cutanea e/o della parete muscolare, i quali sono, invece, candidabili ad addominoplastica;
• nel disegno preoperatorio bisogna considerare l’aspirazione dei fianchi, del torace, della regione sovrapubica e inguinale;
• gli accessi totali sono 6: 2 in regione sovrapubica, 2 a livello del solco inframammario e 2 a livello dei fianchi;
• dal momento che la regione addominale è ricca di setti fibrosi, un’aspirazione superficiale molto aggressiva non è raccomandata, perché potrebbero insorgere irregolarità cutanee; si consiglia, invece, di aspirare nel piano più profondo;
• il trattamento della regione sovrapubica permette un ringiovanimento grazie alla rotazione verso l’alto del monte di venere e della regione inguinale; tuttavia, bisogna avvertire il paziente della possibilità di un edema scrotale per qualche settimana;
• in posizione intraoperatoria, viene posto un cuscino in regione lombare, per far sì che l’aspirazione sia più comoda e sicura;
• i drenaggi vengono lasciati in posizione per almeno 2 giorni;
• dalla regione inguinale a quella toracica, la medicazione avviene con Reston™ e guaina elastica; non è raccomandato l’uso di Tensoplast, o guaine addominali a cintura, perché potrebbero piegarsi e nel postoperatorio creare solchi e pieghe difficili da risolvere^5,10.

Liposcultura interno cosce

La cute dell’interno cosce ha un’ottima capacità di retrazione. Tuttavia è una regione insidiosa, perché la pelle è molto sottile ed è molto facile creare delle irregolarità dovute a non uniforme sgrassamento del lembo; ne consegue l’importanza di fare una liposcultura superficiale molto accurata e con un ampio scollamento. Nei pazienti più anziani e in presenza di importanti depositi di adipe, il lembo dovrebbe essere sgrassato al massimo, per associare alla lipo un lifting inguinale minimo senza aver bisogno d’effettuare la cicatrice verticale.

Tips & tricks
In breve, vengono riassunti di seguito alcuni accorgimenti da seguire:

• in pazienti giovani, al di sotto dei 45 anni, si raccomanda una liposuzione limitata – in volume e profondità – per prevenire l’insorgenza di inestetismi iatrogeni; sarebbe meglio consigliare dell’attività fisica;
• in pazienti al di sopra dei 45 anni, dopo un’attenta analisi dello spessore cutaneo, è possibile fare una liposcultura superficiale aggressiva;
• le incisioni devono essere eseguite nella piega inguinale e i vettori d’aspirazione verticali;
• nel caso in cui, come spesso accade, alla liposcultura dell’interno cosce si associ il lifting cosce, è possibile usare quale unico accesso l’incisione del lifting;
• a causa dell’alto rischio di formazione di sieromi, è utile una compressione prolungata con le calze elastiche¹⁰.

Liposcultura delle braccia

Per assicurare un risultato ottimale, soprattutto quando la procedura non è associata a un lifting delle braccia, è necessaria un’attenta selezione del paziente²⁰.

Tips & tricks
In breve, vengono riassunti di seguito alcuni accorgimenti da seguire:

• indicata in pazienti al di sotto dei 50 anni, con un pinch test fino a 4 cm e con depositi adiposi localizzati principalmente nella regione posteriore e laterale del braccio;
• nei pazienti che non rispettano tali requisiti, la liposcultura deve essere associata a una brachioplastica;
• le incisioni devono essere eseguite all’estremo cefalico o distale del deltoide;
• nel postoperatorio, la compressione elastica deve essere mantenuta per almeno 20 giorni.

Liposcultura dei fianchi e della regione dorsale nel maschio

Nei maschi, i depositi di grasso hanno una grande componente fibrosa; pertanto, per avere un miglior modellamento del profilo, è necessaria una liposcultura molto aggressiva²⁰.

Tips & tricks
In breve, vengono riassunti di seguito alcuni accorgimenti da seguire:

• i depositi di grasso sono separati da setti fibrosi, che devono essere staccati accuratamente per permettere un rimodellamento uniforme della cute;
• la posizione operatoria è in decubito laterale;
• le incisioni sono a livello della linea ascellare posteriore, una per ogni deposito adiposo (“rotolo”);
• utilizzare cannule da 3-4 mm;
• in questa regione l’aspirazione è difficoltosa e lunga, per cui dovrà essere effettuata con vettori obliqui e verticali, e in maniera aggressiva e armonica, sia verso la regione paravertebrale che lungo la parete laterale dell’addome;
• lo sgrassamento del lembo cutaneo deve essere estremo e completo, per permettere una retrazione cutanea uniforme; altrimenti si corre il rischio di aggravare l’inestetismo invece che risolverlo;
• il drenaggio permette di valutare la perdita di sangue e fluidi corporei – considerevole in questa regione, data la vastità dello scollamento – che dovrà essere adeguatamente ribilanciata;
• dopo 2 settimane, possono essere effettuati trattamenti drenanti.

Nella liposcultura, il postoperatorio è un altro passaggio cruciale. La corretta medicazione compressiva, la sua rimozione al momento opportuna e l’utilizzo di guaine elastiche sono passaggi fondamentali per conseguire un risultato ottimale. A parità d’intervento, se i tempi e le medicazioni postoperatorie non sono eseguite a regola d’arte, i risultati saranno meno soddisfacenti.
Il postoperatorio comincia al risveglio, con una reidratazione bilanciata sulla base del volume aspirato, un adeguato controllo del dolore e – nel caso di volumi aspirati importanti o procedure combinate – una notte di degenza; in ogni caso è raccomandata una mobilizzazione precoce.
Se ricoverati, la terapia antibiotica a largo spettro – con cefalosporine o fluorochinoloni – viene somministrata per via endovenosa, altrimenti, o in seguito, per via orale.
A seconda del quantitativo drenato, i drenaggi vengono rimossi dopo 12-24 ore, mentre la medicazione con Tensoplast e Reston viene rimossa dopo 3-4 giorni e sostituita con una guaina elastocompressiva (Lipopanty™ o Liposhape™, Medestea Internazionale, Italy), indossata per almeno 30 giorni.
Se usata come rifinitura dopo liposcultura, la guaina elastica Lipopanty™ ottiene risultati eccellenti nella riduzione circonferenziale di cosce, glutei, fianchi e addome; ma sono apprezzabili risultati discreti anche in assenza d’intervento chirurgia. Ciò è possibile grazie al massaggio linfatico e venoso – esercitato dai due strati della guaina – il quale, oltre a permettere un linfodrenaggio efficace, stimola il microcircolo subdermico.
La guaina è caratterizzata da:

• cuciture non a rilievo, per evitare segni sulla pelle;
• compressione differenziata e bilanciata mediante opportuni rinforzi, che permette una rotazione verso l’alto del gluteo e un supporto della regione trocanterica, dell’addome e della culotte de cheval.

Nel postoperatorio, il paziente non deve iniziare diete ipocaloriche o sbilanciate, le quali comporterebbero soltanto un peggioramento del decorso clinico, una rallentata guarigione e complicanze chirurgiche. Invece, nei due mesi successivi all’intervento è raccomandata una dieta bilanciata¹⁷. Dopo 20 giorni, è possibile effettuare drenaggi linfatici, o trattamenti medico-estetici, per ottimizzare il sistema circolatorio e linfatico; mentre dopo 1-2 mesi²⁰, è possibile e riprendere l’attività sportiva.

La lipo è un intervento chirurgico, pertanto deve essere eseguita in ambienti sicuri, con competenze adeguate, strumentario sterile, supporto anestesiologico e precauzioni proprie di ogni intervento. Come in qualsiasi altro intervento, possono verificarsi diverse complicanze, come banali ematomi, infezioni del sito chirurgico con evoluzione in fascite e setticemia, fino al decesso per complicanze anestesiologiche, tromboembolismo o embolia grassosa. Tuttavia, tali complicanze gravi sono rare.
Quelle più frequenti sono per lo più di natura estetica, causate dall’incompetenza o inesperienza dell’operatore, una tecnica chirurgica non corretta o un postoperatorio non adeguato.
Di seguito, una lista di alcune possibili complicanze:

• irregolarità residue della superficie cutanea (ondulazioni, dimpling, asimmetrie), dovute a un’aspirazione non uniforme o troppo superficiale; possono essere secondarie a gonfiore postoperatorio ed elasticità cutanea, per cui sono considerate definitive solo qualora persistano per più di 6 mesi;
• insufficiente asportazione adiposa;
• ptosi cutanea da aspirazione eccessiva, o non uniforme, o solo sul piano profondo;
• aderenze;
• discromie dovute a ematomi superficiali, con persistenza nel derma di pigmenti emosiderinici; alcune aree sono più predisposte all’iperpigmentazione (ad es., l’interno cosce), perciò è necessario vietare l’esposizione al sole fino a completa risoluzione delle ecchimosi;
• necrosi cutanea, dovuta a uno scorretto piano di aspirazione, con distruzione del piano vascolare subdermico;
• reazione allergica a medicinali o adesivi;
• infezioni locali;
• parestesie;
• sieromi;
• ecchimosi ed ematomi;

Laddove è presente l’esito di un’eccessiva o insufficiente rimozione di grasso, una liposuzione secondaria, un lipofilling o la dermolipectomia possono essere considerate soluzioni terapeutiche ideali.