Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

L’ipertrofia della mammella è una condizione fisiopatologica che insorge prevalentemente in età puberale e dopo la gravidanza. Lo stimolo ormonale è il maggior responsabile dello sviluppo ipertrofico degli alveoli mammari. Gli estrogeni, il progesterone, la prolattina e l’ormone della crescita sono i fattori endocrini che inducono la proliferazione dei vari tessuti – epiteliale, ghiandolare, connettivale e adiposo – della mammella, determinando un aumento volumetrico parenchimale. Se nell’ipertrofia mammaria postgravidica le ghiandole possono regredire dopo l’allattamento a una morfologia e volume simile alla condizione prepartum, nelle altre condizioni di macromastia e nella gigantomastia adolescenziale le mammelle crescono progressivamente senza regressione spontanea ¹. Poiché la terapia ormonale è inefficace nel controllare l’eccessivo sviluppo della mammella, l’intervento chirurgico di mastoplastica riduttiva rappresenta il trattamento ideale per le pazienti affette da questa condizione clinica. Ipertrofia mammaria e gigantomastia possono manifestarsi con un’ampia variabilità tra l’adolescenza e il periodo postmenopausa, procurando non solo problematiche di natura estetica, ma anche disagio fisico, psicologico e relazionale. L’eccessivo peso delle mammelle è causa di dolore cronico e disagio che si aggrava durante i cicli mestruali. L’assetto posturale viene altresì compromesso, soprattutto nei casi di asimmetria mammaria per ipertrofia monolaterale, con conseguenti alterazioni del rachide cervicale e dorso-lombare che diventano fonte di emicrania, dolore scapolare e lombosacrale ². Il disturbo posturale può essere inoltre accentuato da cifosi, talvolta scoliosi e addome prominente. Tipico di queste pazienti è il “segno della spallina” o deformità acromio-clavicolare determinato dalle spalline del reggiseno che, a causa del peso eccessivo, provocano un solco nel loro punto di appoggio. Nel solco sottomammario compaiono spesso problematiche dermatologiche come l’intertrigine, per una eccessiva e persistente umidità e difficoltà nel mantenere una buona igiene personale. Tutte queste condizioni possono limitare lo svolgimento delle normali attività quotidiane, lo sport e più in generale le relazioni sociali. L’autopalpazione e le indagini strumentali finalizzate allo screening per la prevenzione del tumore della mammella risultano inoltre più indaginose e di difficile valutazione nelle pazienti con macromastia. In tal senso, le mammelle più piccole che esitano dall’intervento di mastoplastica riduttiva possono essere esaminate in maniera più semplice e accurata. Non è inoltre da trascurare il concetto che talvolta l’intervento diviene anche oncologicamente curativo per il frequente riscontro di lesioni neoplastiche nel parenchima ghiandolare asportato e analizzato dall’anatomopatologo ³.

La mammella è una ghiandola sottocutanea localizzata sulla superficie anteriore del torace dove si estende dalla II-III costa fino al solco sottomammario (VI-VII costa), e dal margine mediale dello sterno alla linea ascellare anteriore ⁴. In una posizione generalmente centrale sul cono mammario, a una distanza giugulo-capezzolo di circa 19-23 cm, si colloca il complesso areola-capezzolo. Alla VI settimana embrionale, prende origine dalla cresta mammaria sviluppatasi tra l’ascella e l’inguine, ed è per tale motivo che nell’adulto possono ritrovarsi dei residui di tessuto mammario lungo la linea lattea ⁵. Il corpo mammario è considerato una ghiandola cutanea sudoripara modificata, apocrina, specializzata nella produzione e secrezione del colostro dopo la gravidanza. I dotti galattofori trasportano il latte dalle unità ghiandolari verso l’apice del cono mammario dove, confluiti nei seni galattofori, convergono poi nel capezzolo attraverso il quale viene secreto il latte per l’alimentazione del bambino. L’epidermide del capezzolo e dell’areola è ricca di melanociti ed è pertanto iperpigmentata. Il complesso areola-capezzolo costituisce un’unità estetico-funzionale di fondamentale importanza per la mammella, per le sue funzioni secretorie, di sensibilità tattile ed erogena, e per la sua funzione estetica come centro focale della mammella. Studi sulla sensibilità hanno dimostrato che il capezzolo è più sensibile dell’areola, confermando probabilmente che tale area ha una maggiore rappresentazione sensoriale corticale per la sua rilevante funzione biologica sessuale e dell’allattamento ⁶.

Legamenti di Cooper e setto orizzontale di Würinger

Il tessuto mammario è avvolto dalla fascia superficiale della parete toracica anteriore, la quale continua superiormente con la fascia cervicale e inferiormente con la fascia addominale superficiale. La fascia mammaria è costituita da un foglietto superficiale – che contrae rapporti con il derma e la faccia anteriore del parenchima mammario – e da un foglietto profondo – maggiormente rappresentato – situato tra la faccia posteriore del parenchima mammario e la fascia del muscolo grande pettorale. Tra quest’ultima e il foglietto posteriore della fascia mammaria si trova lo spazio retromammario, composto da tessuto connettivo lasso, il quale permette libera mobilità della mammella rispetto alla parete toracica. I due foglietti della fascia mammaria sono interconnessi dai legamenti di Cooper, prolungamenti fibrosi che suddividono il parenchima in setti ghiandolari e costituiscono il supporto sospensorio della mammella. Tali prolungamenti legamentosi rappresentano dei binari per il decorso delle strutture nervose e vascolari della mammella, e del complesso areola-capezzolo. Nel 1998, Würinger ⁷ ha identificato un prolungamento settale – a decorso orizzontale e con struttura fibrolegamentosa – che origina dalla fascia del muscolo pettorale – in corrispondenza della V costa – e decorre orizzontalmente verso l’areola-capezzolo, dividendo la ghiandola mammaria in due maggiori unità, una superiore e una inferiore. All’interno del setto orizzontale decorre l’asse vascolo-nervoso del complesso areola-capezzolo. Il setto orizzontale attraversa tutta la ghiandola mammaria, anche in senso latero-mediale fino alla cute, definendo i bordi della mammella. Per ovvie ragioni di supporto vascolare e nervoso al complesso areola-capezzolo, nel tempo il setto di Würinger ha acquisito una rilevanza sempre maggiore nell’intervento di mastoplastica riduttiva. Nell’intraoperatorio, la sua identificazione è possibile, per via smussa, nello spazio retromammario a livello del IV spazio intercostale, dove vira verso l’alto dirigendosi al capezzolo (Fig. 1).

Vascolarizzazione

L’apporto ematico della mammella è costituito da tre sistemi vascolari principali, i vasi mammari interni, i vasi toracici laterali e i vasi intercostali ⁸:

1. i vasi mammari interni: irrorano prevalentemente la porzione mediale del parenchima mammario e rappresentano l’apporto vascolare più significativo della ghiandola. Da questo sistema originano un gruppo di perforanti, anteriori e posteriori, rispettivamente destinate alla faccia anteriore e posteriore della ghiandola. Le branche perforanti anteriori emergono approssimativamente 2 cm lateralmente allo sterno. La seconda e la terza perforante anteriore forniscono l’apporto ematico più significativo, decorrono a circa 1 cm al di sotto della cute, e lateralmente si anastomizzano al plesso toracico laterale lungo la linea mediana, costituendo, insieme a questi, il principale apporto ematico al complesso areola-capezzolo;
2. i vasi toracici laterali: originano dai vasi ascellari o sottoscapolari e irrorano prevalentemente la porzione laterale della mammella. Decorrono in senso latero-mediale, a circa 2 cm sotto la cute e, approcciando l’areola, si fanno più superficiali, incontrandosi con il plesso delle perforanti mammarie interne;
3. i vasi intercostali: rappresentano l’apporto ematico meno importante. Terza, quarta e quinta branca intercostale irrorano per lo più il quadrante infero-esterno della mammella.

Innervazione sensitiva

Dal II al VI nervo intercostale, la mammella è innervata dalle branche cutanee laterali e anteriori. La III, IV e V branca laterale e anteriore innervano il complesso areola-capezzolo. Tra queste la IV branca cutanea laterale è la più costante innervazione del capezzolo: si ritrova nel 93% delle mammelle e nel 79% delle mammelle rappresenta la sola branca sensitiva del capezzolo. Sebbene le branche cutanee anteriori (III, IV e V) forniscano l’innervazione mediale del complesso areola-capezzolo, nei vari individui il loro pattern di innervazione è eterogeneo (Fig. 1). La rappresentazione più costante è data dall’innervazione laterale – attraverso la IV branca cutanea laterale intercostale, che decorre profondamente e attraverso il setto orizzontale giunge al capezzolo – e dall’innervazione mediale – attraverso la III e IV branca cutanea anteriore che decorrono superficialmente fino al bordo areolare mediale ^7,9. Diversi studi hanno dimostrato che nelle mammelle ipertrofiche le fibre nervose sensitive subiscono una trazione cronica per azione del peso mammario, con conseguente riduzione della sensibilità ⁶. Il dolore cronico mammario può altresì determinare una ridotta rappresentazione della mammella nella corteccia sensoriale e una minore percezione della sensibilità come meccanismo di difesa. Un altro fattore che influenza negativamente la sensibilità è la ridotta densità di innervazione dovuta alla ramificazione dei nervi periferici che rimangono costanti in una superficie cutanea e volume mammario più ampi. Alcuni nostri studi hanno evidenziato che la sensibilità del complesso areola-capezzolo, in mammelle con ipertrofia severa e volume superiore a 1000 g, è circa dieci volte peggiore di una mammella normale di 200-400 g ⁶. Le nostre ricerche ci hanno inoltre permesso di classificare le soglie di sensibilità del complesso areola-capezzolo in 3 gradi (basso, medio e alto), che rappresentano un importante riferimento per gli studi sulle alterazioni della sensibilità dell’areola-capezzolo che seguono alle varie procedure di chirurgia mammaria ⁶. La rimozione dell’eccesso ghiandolare nell’intervento di mastoplastica riduttiva determina generalmente un miglioramento del grado di sensibilità del complesso areola-capezzolo, poiché elimina o riduce l’insulto ponderale cronico sui nervi periferici e determina un’ottimizzazione della distribuzione delle fibre nervose nel restante parenchima ⁶.

La donna che desidera ridurre il volume del proprio seno, è certamente motivata dalle oggettive problematiche fisiche che il peso dell’ipertrofia mammaria comporta sul rachide, ma anche dall’aspetto poco piacevole che ella stessa attribuisce alle sue mammelle. È dunque fondamentale che il chirurgo faccia comprendere alla paziente che se da un lato l’intervento di mastoplastica riduttiva restituisce una forma e un volume gradevole alle sue mammelle, dall’altro cicatrici permanenti, di qualità, lunghezza e visibilità assolutamente variabile e non sempre prevedibile, esiteranno intorno al complesso areola-capezzolo e nel solco sottomammario.
Ai fini dell’intervento, è preferibile che la paziente abbia raggiunto un peso ideale e stabile per avere un risultato migliore e più duraturo nel tempo. La pianificazione preoperatoria deve tener conto anche dell’altezza della paziente, della larghezza delle spalle, della circonferenza del torace e dell’addome, del volume mammario, del grado di ptosi, della distanza giugulo-capezzolo, della distanza solco-capezzolo, consistenza del parenchima ghiandolare e della qualità della cute. Il volume delle mammelle è, a ogni modo, il parametro certamente più importante che guida il chirurgo sull’entità di tessuto da asportare. Anche eventuali differenze volumetriche tra le due mammelle devono essere evidenziate e valutate per orientare verso una resezione ghiandolare asimmetrica. La valutazione volumetrica preoperatoria può essere semplificata e implementata dal BREAST-V®, un’App per dispositivi iOS e Android, risultato di uno studio scientifico basato su un algoritmo matematico applicato a tre misure antropometriche ¹⁰. Il BREAST-V® permette di effettuare una stima del volume mammario, con un minimo margine di errore.
Non esiste una tecnica ideale di mastoplastica riduttiva per tutte le pazienti; ognuna è candidata a una procedura specifica che tiene conto delle sue caratteristiche fisiche e degli obiettivi da raggiungere, ovvero:

• riduzione del volume;
• simmetria di forma e posizione delle mammelle;
• preservazione della funzione e sensibilità del complesso areola-capezzolo;
• cicatrici ben posizionate e visibili il meno possibile.

Selezione del peduncolo e delle incisioni cutanee

Nell’ipertrofia mammaria, la distanza giugulo-capezzolo è notevolmente aumentata e, tranne in casi di ipertrofia moderata con una ptosi prevalentemente ghiandolare, essa incrementa proporzionalmente con l’aumentare del volume mammario. L’intervento chirurgico mirerà, dunque, a ridimensionare la ghiandola, riposizionando più in alto anche il complesso areola-capezzolo. Questo spostamento craniale è preferenzialmente effettuato attraverso l’allestimento di un peduncolo vascolo-nervoso che preserva vitalità e funzione dell’areola e del capezzolo. Nei rari casi di gigantismo mammario e in donne in età avanzata, l’areola e il capezzolo possono essere riposizionati mediante amputazione e successivo innesto dermoepidermico. Tale procedura, sebbene riduca notevolmente il rischio di sofferenza ischemica dell’areola-capezzolo, provoca la perdita completa della sensibilità ed erigibilità del capezzolo e dell’allattamento.
Di seguito si riporta l’algoritmo decisionale che può guidare il chirurgo nella scelta del peduncolo più appropriato da allestire, in base al grado di ipertrofia mammaria ¹¹ (Fig. 2).

Sono 3 i parametri da tenere in considerazione:

1. la distanza giugulo-capezzolo;
2. la densità del parenchima ghiandolare;
3. il riempimento del polo laterale e mediale.

Quando la distanza giugulo-capezzolo è uguale o inferiore a 27 cm, sarebbe meglio utilizzare un peduncolo superiore; quando la distanza giugulo-capezzolo è compresa tra 28 e 35 cm, può essere preso in considerazione un peduncolo laterale o un peduncolo mediale. Il peduncolo a base mediale si mostra più appropriato quando la mammella è maggiormente ipertrofica nei quadranti laterali, poiché permette uno svuotamento migliore di questi, sia per asportazione diretta che per liposuzione. Al contrario, qualora ci si trovi di fronte a una mammella a componente prevalentemente ghiandolare, parenchimale densa, come nell’ipertrofia giovanile, con una distanza troppo corta tra il bordo mediale dell’areola e la linea di incisione verticale mediale del pattern, è preferibile utilizzare un peduncolo laterale. In tal modo si evita di inginocchiare il peduncolo e ischemizzare il complesso areola-capezzolo durante la sua trasposizione in una posizione più craniale. Infine, quando la distanza giugulo-capezzolo è uguale o superiore a 36 cm, è preferibile allestire un peduncolo infero-centrale, basato sul setto di Würinger.
La scelta delle incisioni cutanee è determinata dalle nostre preferenze, dall’esperienza clinica maturata e dalle caratteristiche delle mammelle. In linea generale, l’utilizzo del pattern di Wise, con conseguente cicatrice a “T” invertita, consente di conizzare e proiettare meglio la neo mammella. Nei casi di mammelle con ipertrofia da lieve a moderata, può essere favorevolmente applicata la tecnica a “T” invertita con cicatrice orizzontale al solco più corta, oppure un approccio con cicatrice solo verticale. In presenza di una paziente brachitipo, con un elevato indice di massa corporea e una distanza giugulo-capezzolo non inferiore a 30 cm, si può scegliere una tecnica chirurgica che esiti in una sola cicatrice orizzontale inframammaria. Tale opzione però produrrà una neo mammella poco proiettata (Fig. 2).

Disegno preoperatorio

Il disegno preoperatorio viene eseguito con la paziente in posizione ortostatica, marcando il solco sottomammario e la nuova posizione che il capezzolo dovrà raggiungere, tra i 21-23 cm dalla fossetta giugulare, in base all’altezza della paziente e lungo l’asse centrale della mammella.
Il disegno, secondo il pattern di Wise, inizia tracciando la circonferenza della nuova areola, che deve misurare 13-15 cm – in base al volume mammario desiderato – e che deve essere centrata sulla nuova posizione del capezzolo. Le branche verticali vengono disegnate spostando la mammella lateralmente e medialmente con la manovra di Biesenberger, e avranno una lunghezza variabile tra 4,5 e 6 cm, a seconda del volume postoperatorio che si vuole raggiungere. Le branche verticali rappresentano, infatti, la futura distanza solco-margine areolare inferiore e pertanto saranno di 6 cm se si vuole lasciare una mammella più voluminosa, di 4,5 cm se la riduzione deve essere più importante. Due branche orizzontali uniranno lateralmente e medialmente le branche verticali al solco sottomammario. Al fine di ridurre la tensione in corrispondenza della giunzione della “T” invertita, si può interporre un triangolo equilatero di 1,5 cm per lato, in corrispondenza della stessa ^11,12 (Fig. 3).

Nell’approccio a cicatrice verticale ¹³ va però posta particolare attenzione al nuovo posizionamento del capezzolo, che dovrà essere segnato 2 cm circa più in basso rispetto a dove si collocherebbe se si scegliesse di eseguire il disegno per una “T” invertita. Questo perché l’approccio verticale esita in una più marcata proiezione mammaria postoperatoria. Anche la circonferenza dell’areola, dunque, dovrà essere superiore ed estesa circa 14-16 cm, che corrispondono a un diametro areolare di 4,5-5 cm. Dopo aver disegnato le branche verticali (6 cm) con la manovra di Biesenberger, queste vengono unite a circa 3-4 cm dal solco inframammario con un pattern a “U” (Fig. 4).

Ciò permetterà di prevenire l’estensione della cicatrice verticale al di sotto del solco, evento che potrebbe occorrere in seguito all’innalzamento del solco stesso; infatti, mentre col pattern di Wise il solco tende a scendere, con la tecnica verticale tende a posizionarsi 1-2 cm più in alto.
L’approccio a cicatrice orizzontale inframammaria produce una neo mammella meno proiettata, ma ha il vantaggio di eliminare la cicatrice verticale ^11,14. In questa tecnica, determinata la posizione del capezzolo a 21-23 cm e disegnato il perimetro areolare (13-15 cm), il margine inferiore del lembo superiore deve essere collocato a 5-6 cm dal futuro margine areolare, ed esteso lateralmente e medialmente fino a intersecare una linea orizzontale inferiore tracciata a 2 cm dal solco inframammario, per non alterare la sua posizione naturale (Fig. 5).

Seguendo questi principi, si ottengono 4 differenti tipi di incisione cutanea con tre differenti cicatrici:

1. a “T” invertita secondo in pattern di Wise;
2. a “T” invertita con cicatrice orizzontale inframammaria corta;
3. verticale;
4. orizzontale inframammaria (Fig. 6).

Procedura chirurgica

I nostri studi hanno dimostrato che la sensibilità del complesso areola-capezzolo è significativamente più alta quando si allestisce un peduncolo includendo il setto orizzontale di Würinger ^11,15. Il Pressure-Specified Sensory Device (PSSD), un dispositivo computerizzato che permette di rilevare valori di pressione affidabili e riproducibili riportati in g/mm² – da noi già impiegato efficacemente per studiare la sensibilità tattile ed epicritica di altri distretti corporei ^16-20 – è stato utilizzato per rilevare le soglie di sensibilità cutanea nel pre- e postoperatorio, in interventi di mastoplastica riduttiva, basati su diversi peduncoli. Il setto orizzontale può essere facilmente individuato intraoperatoriamente, in corrispondenza della quinta costa, e include le branche dei vasi perforanti intercostali, toraco-acromiali e toracici laterali, e la branca profonda del IV nervo intercostale. Dunque tutte le tecniche che proponiamo sono basate sulla preservazione di tale setto.

Infiltrazione e disepitelizzazione
L’intervento viene eseguito in anestesia generale, con il paziente in posizione supina e le braccia leggermente flesse e abdotte lungo il torace. Come antibiotico-profilassi preoperatoria, si effettua una dose singola di cefalosporina di prima generazione (cefazolina 1 g endovena). Si esegue infiltrazione dei disegni preoperatori con una soluzione contenente 500 ml di soluzione salina (NaCl 0,9%) con 10 ml di ropivacaina cloridrato monoidrato da 7,5 mg/ml, 20 ml di lidocaina cloridrato (2%), e 1 ml di adrenalina da 1 mg/ml. Il complesso areola-capezzolo viene inciso con l’ausilio di un areolotomo del diametro di 42 mm, e il pattern d’incisione (Wise a “T” invertita, losanga verticale, a cicatrice orizzontale inframammaria) insieme al peduncolo prescelto vengono disepitelizzati con bisturi lama numero 10.

Allestimento del peduncolo e resezione ghiandolare
Nella mastoplastica a peduncolo superiore, mediale e laterale, mediante incisione al polo inferiore, il setto orizzontale di Würinger si approccia inferiormente seguendo la fascia del muscolo grande pettorale, 1-2 cm sopra il livello del solco inframammario, decorrendo nello spazio retromammario fino alla quinta costa, dove sono visibili le branche arteriose delle arterie intercostali. Queste devono essere risparmiate e incluse nel peduncolo dermo-ghiandolare che porta il complesso areola-capezzolo. Successivamente, si procede con la resezione ghiandolare, asportando una sezione a “C” in monoblocco del parenchima mammario, intorno al peduncolo prescelto e rispettandone i limiti. Nel peduncolo superiore, la resezione a “C” inizia dal bordo inferiore dell’areola e continua fino all’estensione inferolaterale e inferomediale della mammella. Nel peduncolo mediale e laterale, la ghiandola mammaria viene escissa, partendo dal bordo laterale o mediale dell’areola, ed estendendosi superiormente e inferiormente intorno ai margini del peduncolo. La fascia posteriore del setto orizzontale contenente i vasi perforanti e le branche nervose – che emergono dal quanto e quinto spazio intercostale – deve rimanere integra e attaccata al peduncolo (Fig. 7).

Nella mastoplastica a peduncolo infero-centrale, il setto orizzontale di Würinger viene approcciato superiormente. Dopo la fase di disepitelizzazione delle incisioni di Wise, verticale, o orizzontale, il peduncolo infero-centrale viene allestito a partire dal margine superiore dell’areola e – mantenendolo sospeso verticalmente con degli uncini per stirare e rendere più visibili le strutture vascolo-nervose che decorrono nel setto – la sua dissezione viene estesa e completata medialmente e lateralmente fino al solco inframammario. Data la robusta vascolarizzazione di questo peduncolo, la sua larghezza alla base può essere ridotta fino a 6-8 cm, pur mantenendo un’adeguata perfusione dell’areola-capezzolo (Fig. 8).

Effettuato l’allestimento del peduncolo, la resezione a “C” del restante parenchima può essere completata facendo attenzione a preservare il setto orizzontale con le sue estensioni laterale e mediale (Fig. 9).

A questo punto, il complesso areola-capezzolo viene trasferito nella sua nuova posizione.
Nell’approccio a cicatrice orizzontale inframammaria, l’areola-capezzolo deve essere collocata nella sua posizione mediante l’incisione circolare a tutto spessore preoperatoriamente pianificata. Al fine di dare una forma arrotondata del polo inferiore, e prevenirne un aspetto squadrato, occorre effettuare una resezione degli apici mediale e laterale del rimanente tessuto ghiandolare, rispettando i bordi del peduncolo ed evitando compromissioni vascolari. Quando il peduncolo ha una lunghezza superiore a 20 cm, si consiglia il suo ancoraggio alla fascia pettorale, per prevenire la discesa del polo inferiore della mammella.

Liposcultura, rimodellamento della mammella e suture
L’areola viene quindi suturata con sutura monofilamento non assorbibile (nylon), mentre i lembi cutanei mediale, laterale o superiore vengono suturati a strati con suture intrecciate riassorbibili (polyglactin 910) e monofilamento non riassorbibili (polipropilene). La liposcultura e le suture occludenti vengono utilizzate, rispettivamente, per ridurre un eventuale eccesso volumetrico residuo, per obliterare lo spazio morto e arrotondare il polo laterale della mammella. Queste manovre contribuiscono a restringere il diametro trasverso della mammella, incrementando la sua proiezione. Nella nostra esperienza, un’accurata emostasi effettuata durante le procedure di resezione, permette di evitare l’uso di drenaggi postoperatori. Il paziente viene dimesso il giorno successivo all’intervento e le suture vengono rimosse dopo 14 giorni (Figg. 10-13).

Mastoplastica riduttiva con innesto di areola-capezzolo

Questa tecnica viene citata per completezza di informazioni ma, come precedentemente detto, viene applicata nei rari casi di estremo gigantismo mammario con resezioni superiori ai 2,5 kg per lato, e in pazienti anziani che presentano comorbidità e altri fattori di rischio. Sebbene questa tecnica non esponga al rischio di ischemia il complesso areola-capezzolo, la sensibilità tattile ed erogena viene persa, così come la funzione di allattamento e la sua proiezione. Inoltre, l’areola può mostrare delle aree discromiche per depigmentazione. Per tali motivi è assolutamente sconsigliata in giovani donne nullipare. La pianificazione preoperatoria prevede un approccio tipo pattern di Wise. L’intervento inizia con l’amputazione del complesso areola-capezzolo, il quale viene riposto in una garza umida con soluzione salina. Successivamente, viene effettuata la resezione ghiandolare al polo inferiore, risparmiando una porzione di parenchima a base superiore, che verrà conizzata e sulla quale verrà innestato il complesso areola-capezzolo nella nuova posizione. Una medicazione compressiva con garza grassa viene applicata e lasciata per cinque giorni, al fine di garantire l’attecchimento completo dell’innesto. Le classiche suture a strati completano la procedura.

L’insorgenza di complicanze è ovviamente correlata alla curva di apprendimento del chirurgo e la maggior parte insorge, per lo più, nei primi 20 pazienti. In base alla loro gravità, si distinguono complicanze minori e maggiori. Le più frequenti sono le complicanze minori, particolarmente rappresentate dalle deiscenze e ritardi di guarigione delle ferite. Altre complicanze minori sono le infezioni, che possono essere in genere prevenute con una dose singola di antibiotico preoperatorio; ematomi e sieromi non compromettono il risultato definitivo, se tempestivamente e opportunamente evacuati. Sofferenze ischemiche e congestione del complesso areola-capezzolo rappresentano le complicanze maggiori e le più temute. La loro gravità è correlata alla profondità e all’estensione della necrosi, anche se occorre precisare che si verificano raramente, se i peduncoli vengono allestiti correttamente e il setto orizzontale viene rispettato e lasciato ancorato al peduncolo. Nei primi pazienti, il chirurgo tende ad allestire peduncoli con base molto larga, ma con l’esperienza si apprende a ridurne progressivamente le dimensioni, pur salvaguardando l’apporto vascolare e nervoso al complesso areola-capezzolo.