Manuale di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica

Negli ultimi decenni, l’interesse nei confronti dei trattamenti cosmetici non chirurgici, mirati soprattutto al ringiovanimento facciale, è cresciuto molto e si stima che continuerà ad aumentare. Secondo i dati dell’American Society of Plastic Surgeons (ASPS), nel 2018 il numero delle procedure cosmetiche minimamente invasive è aumentato del 228% rispetto al 2000 ¹: il trattamento più richiesto è la tossina botulinica, seguita dall’iniezione di filler, i peeling chimici, l’epilazione laser e la dermoabrasione.
L’invecchiamento della cute è un fenomeno complesso, determinato sia da fattori intrinseci – di carattere genetico, ormonale e metabolico – che da fattori estrinseci o ambientali ². Si distinguono l’invecchiamento biologico, o cronologico, e il fotoinvecchiamento (dermatoeliosi o photoaging), nel quale le alterazioni sono in gran parte imputabili all’azione cumulativa dei raggi solari, con conseguente stress ossidativo cronico cumulativo (fotodanneggiamento); a quest’ultimo concorrono altri fattori ambientali, a loro volta responsabili di un’abnorme produzione di radicali liberi, quali l’inquinamento, le sostanze chimiche, il fumo ecc.
Molti dei segni comunemente attribuiti all’invecchiamento cronologico sono in realtà dovuti al danno solare. L’invecchiamento fisiologico è il risultato dell’assottigliamento della cute e della perdita della sua elasticità, della riduzione volumetrica del grasso sottocutaneo e del riassorbimento osseo, nonché della perdita di aderenza tra la cute e il tessuto sottocutaneo, con conseguenti alterazioni muscolari e cedimenti dei tessuti molli. È stato dimostrato che il grasso sottocutaneo del volto è altamente compartimentalizzato e che in questi diversi compartimenti subisce meccanismi differenti d’invecchiamento, andando incontro a cambiamenti in termini di volume (deflazione adiposa), ma anche nella posizione anatomica (discesa per gravità). Le rughe e i deficit volumetrici rappresentano segni dell’invecchiamento. Tra le rughe, vanno distinte le rughe d’espressione e quelle gravitazionali. Le prime sono visibili soprattutto sulla cute del volto, per la trazione ripetitiva esercitata dai muscoli mimici, e sono evidenti nei soggetti che fanno largo uso della mimica facciale. Le rughe gravitazionali, invece, sono pieghe di lassità cutaneo-muscolare che compaiono quando le fibre elastiche e i fasci di collagene del derma non sono più in grado di controbilanciare la forza di gravità. A questi vanno aggiunte altre manifestazioni cutanee e vascolari, quali angiomi senili, laghi venosi, xerosi, cheratosi seborroica, iperplasia sebacea e porpora senile. Le teleangectasie e le discromie sono spesso il risultato del crono e del fotoinvecchiamento. A seconda delle indicazioni, e delle aspettative del paziente, sono utilizzate alcune procedure che verranno illustrate nei paragrafi successivi.

Il termine “laser” è un acronimo, derivato dall’espressione Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation ovvero “amplificazione di luce mediante emissione stimolata di radiazione”, un sistema costituito da un mezzo attivo che viene eccitato da una sorgente energetica ³. Più semplicemente, con il termine laser s’intende un amplificatore di radiazione – nell’intervallo di frequenza che va dall’infrarosso al visibile – in grado di emettere una radiazione monocromatica e coerente: una radiazione è monocromatica quando viene emessa a una sola lunghezza d’onda, cosa che consente un’assoluta specificità sul bersaglio; la coerenza implica che le onde luminose emesse si muovano tra di loro in fase sia spaziale che temporale, ottimizzando l’interazione sul tessuto biologico ⁴. Infatti, affinché l’interazione con i tessuti biologici della luce laser apporti benefici, le sue caratteristiche devono essere molto precise. In medicina, si sfrutta la proprietà dei tessuti di assorbire – in modo maggiore o minore – alcune lunghezze d’onda, per esercitare un’azione selettiva su alcune molecole o cromofori bersaglio presenti sulla cute, come l’acqua, l’emoglobina e la melanina, senza danneggiare le aree circostanti ⁵. Questo concetto prende il nome di “fototermolisi selettiva”. Il risultato è un danno termico selettivo per cromofori bersaglio quali, rispettivamente, i vasi sanguigni, le cellule pigmentate o le particelle d’inchiostro dei tatuaggi, e le cellule epiteliali. Negli anni, le apparecchiature laser hanno trovato sempre più spazio sia nelle procedure chirurgiche – grazie alla loro capacità di eseguire taglio e coagulazione – sia in dermatologia e medicina estetica, per il trattamento di lesioni cutanee, vascolari, e per il ringiovanimento del volto e la correzione di alcuni inestetismi, nonché per l’epilazione e la rimozione dei tatuaggi. Distinguiamo sorgenti ablative (ovvero in grado di effettuare una vaporizzazione degli strati superficiali della cute) e non ablative. Tra le prime, il laser CO2 e l’Erbium-YAG trovano un maggior campo d’applicazione nel trattamento di lesioni cutanee, esiti cicatriziali e nel ringiovanimento cutaneo.
Con questi tipi di laser è possibile trattare le seguenti lesioni cutanee:

• lentigo solari e senili;
• cheratosi seborroiche e iperplasia sebacea;
• verruche, papillomi, condilomi;
• nevi dermici benigni: nevi di Miesher, previo controllo dermatologico;
• tumori degli annessi piliferi e sebacei benigni: siringomi, adenomi sebacei, idroadenomi;
• neoformazioni vascolari: angiofibroma, angioma rubino;
• cicatrici posttraumatiche e postchirurgiche del volto ed esiti cicatriziali da acne;
• xantelasmi;
• lesioni da morbo di Von Recklinghausen;
• nevo sebaceo;
• disonichia (trattamento con conservazione della lamina ungueale);
• rimozione di granulomi delle mucose labiali, come nel caso di impianti di silicone liquido o di altri materiali iniettabili non riassorbibili.

Relativamente al ringiovanimento cutaneo, l’azione del calore a livello delle fibre collagene del derma provoca la loro contrazione con un effetto lifting della zona trattata. Tali laser hanno subito una notevole evoluzione nel tempo e la possibilità di utilizzare il raggio laser in maniera “ultrapulsata” ha permesso di sfruttare alte energie per tempi molto brevi, riducendo al minimo i danni termici ai tessuti sottostanti. È doveroso però ricordare che i laser ablativi determinano delle vere e proprie ustioni dei tessuti target del trattamento, pertanto è necessario mettere in atto le stesse accortezze che vengono utilizzate prima di ogni intervento chirurgico: è necessario garantire l’anestesia con crema anestetica o anestesia tronculare; deve essere effettuata un’accurata disinfezione con soluzioni non alcoliche; e infine la medicazione dopo la procedura deve essere eseguita con garze grasse, da mantenere in sede sino a 48 ore. Vengono prescritte una terapia antibiotica e analgesica, e una terapia locale con olio di vasellina o creme idratanti. È necessario avvertire il paziente in merito alle possibili complicanze, come ad esempio l’eritema – il quale può durare anche settimane – e l’edema – qualora fosse imponente, va trattato con terapia steroidea. Il progresso della tecnologia ha reso disponibili alcuni laser con tecnologia “frazionale” (il raggio laser viene frazionato all’origine e raggiunge il tessuto target sotto forma di un numero elevato di micro raggi discontinui), i quali permettono di concentrare l’energia del laser solo in corrispondenza di alcuni punti (micro aree termiche) separati da aree di tessuti indenni; è da queste aree che parte il processo di rigenerazione cellulare con tempi di riparazione tissutale veloci. I risultati clinici ottenuti con questa nuova tecnologia si avvicinano a quelli dei tradizionali resurfacing, con dei tempi di recupero sensibilmente più brevi e vicini a quelli dei laser non ablativi ⁶.
Per le lesioni vascolari trovano impiego i laser non ablativi, che operano a una lunghezza d’onda affine all’emoglobina; tra questi, il Dye-Laser, il Laser a Diodi, il Neodimium:Yag e l’Alessandrite ⁷ (Figg. 1, 2).

Sono indicati nel trattamento di

• angiomi;
• emangiomi;
• teleangectasie;
• laghi venosi;
• angiocheratomi;
• port-wine-stain;
• rosacea;
• poichilodermia di Civatte;
• angiofibromi;
• granuloma piogenico.

Per quanto riguarda l’epilazione, i laser maggiormente utilizzati sono l’Alessandrite, il Laser a Diodi e il Neodimium:Yag. In questo caso il cromoforo bersaglio del laser è la melanina (600-1100 nm) che si trova a una concentrazione 2-6 volte maggiore a livello del complesso pelo-follicolo rispetto al derma, e la cui densità è maggiore a livello del bulbo pilifero e del bulge. Lo scopo del trattamento è una riduzione del numero dei peli trattati che si dimostri significativa e stabile nel tempo (più a lungo rispetto al completo ciclo di crescita, specifico della sede trattata).
Per la rimozione di un tatuaggio il laser è in grado di frammentare le particelle d’inchiostro. Tutti i pigmenti dei tatuaggi hanno uno specifico spettro di assorbimento; il giallo, il verde, il bianco e gli inchiostri fluorescenti, sono più difficili da trattare rispetto a quelli neri o scuri, poiché hanno uno spettro di assorbimento che cade fuori o sulla soglia di emissione degli spettri disponibili nel laser per la rimozione. Grazie all’avvento dei laser Q-switched, è possibile rilasciare un’elevata energia in tempi brevissimi, dell’ordine dei nanosecondi, così da ottenere la distruzione selettiva del cromoforo sia per effetto termico, sia fotomeccanico. Più recentemente, per il trattamento di noduli e granulomi da corpo estraneo, successivi alle iniezioni di silicone, o di altri materiali permanenti, viene utilizzato un laser a diodi di 808 nm, munito di una fibra ottica di 200 µm attraverso la quale si eseguono diversi microaccessi nella sede da trattare. Il calore prodotto dalla sonda laser determina la liquefazione del materiale usato come filler, che così fuoriesce dai microaccessi ⁸.

La tossina botulinica è una neurotossina prodotta dal Clostridium botulinum, un batterio gram-positivo sporigeno anaerobio, responsabile dei segni clinici e dei sintomi del botulismo, un grave avvelenamento alimentare ⁹. Sono stati identificati sette sierotipi di neurotossina (A, B, C, D, E, F e G) – ognuno con i propri ulteriori sottotipi – dei quali solamente i primi due sono responsabili dell’intossicazione nell’uomo. Il sierotipo purificato BTX-A trova impiego in medicina estetica, ha un peso molecolare di circa 900 kDa e include tre proteine: la neurotossina – costituita a sua volta da una catena aminoacidica pesante e da una catena leggera, legate fra loro da un ponte disolfuro – e due proteine associate alla tossina in grado di proteggerla dalla degradazione ¹⁰ , ossia una non-emoagglutinina e una emoagglutinina. A livello della giunzione neuromuscolare, la tossina botulinica si lega a specifici recettori sul versante del motoneurone e viene internalizzata, per endocitosi, dalle cellule. Gli effetti della tossina si esplicano primariamente attraverso la catena pesante, che consente di liberare la catena leggera, la quale, a sua volta, svolge la sua azione enzimatica impedendo il rilascio esocitosico del neurotrasmettitore acetilcolina da parte delle vescicole colinergiche. Questo processo esita in una denervazione di origine chimica e in una conseguente riduzione della capacità contrattile del muscolo, per ridotta funzionalità delle vie colinergiche. Progressivamente, gli effetti inibitori della peptidasi, liberata dalla catena leggera, si riducono e la giunzione neuromuscolare ritorna alla normalità nell’arco di 3-6 mesi ¹¹.
Nel 1990, venne stabilito dal National Institute of Health Consensus Development Conference Statement che la terapia con la neurotossina botulinica fosse un trattamento sicuro ed efficace per una serie di patologie, tra le quali:

• lo strabismo;
• il blefarospasmo;
• l’emispasmo facciale;
• la distonia cervicale (torcicollo spasmodico);
• la distonia spasmodica degli adduttori;
• la distonia oromandibolare.

Da allora, nel corso degli anni, la tossina botulinica è stata ampiamente studiata e utilizzata per vari scopi clinici. Attualmente, la BTX-A è autorizzata e commercialmente disponibile in varie preparazioni; è anche disponibile la versione purificata della BTX-B, approvata per il trattamento della distonia cervicale.
Altre applicazioni emergenti includono il trattamento di condizioni associate a:

• dolore: ad esempio, cefalea tensiva, emicrania, cefalea cervicogenica, cefalea a grappolo, dolore miofasciale, lombalgia cronica e gomito del tennista;
• ipersecrezioni ghiandolari: ad esempio iperidrosi, scialorrea, sindrome delle lacrime di coccodrillo e rinite intrinseca;
• contrazione muscolare eccessiva o dissinergica: miochimia, bruxismo, ragadi anali, anismo, vaginismo, spasmo esofageo, spasmo laringeo, spasmo pilorico, acalasia, disfunzione dello sfintere di Oddi e dissinergia vescico-sfinterica.

In medicina estetica, l’utilizzo della BTX-A è approvato solo per il trattamento delle rughe del terzo superiore del volto ^12,13, in particolare per quelle glabellari e, più recentemente, anche per le rughe perioculari del canto esterno, o zampe di gallina, seppur non per tutti i prodotti in commercio. Sulla base della vigente legislazione può essere utilizzata anche per indicazioni diverse (uso off-label) – rispettando alcune norme deontologiche e medico-legali – mediante consenso scritto, come da buona pratica medica. L’uso off-label prevede il trattamento della fronte, nonché quello del terzo medio e terzo inferiore del volto, il collo e aree caratterizzate da iperidrosi.
Diverso è il caso di alcuni tipi di neurotossina di tipo A presenti in commercio, riservate a centri ospedalieri, istituti di cura e cliniche specializzate, comunque con obbligo di consenso informato per l’impiego off-label. L’efficacia del trattamento con BTX-A dipende da una corretta selezione del paziente. L’uso del farmaco è controindicato in presenza di:

• neuropatie periferiche o di disordini neuromuscolari, quali miastenia gravis e sindrome di Eaton-Lambert;
• concomitante assunzione di aminoglicosidi o di Ca-antagonisti che possono potenziare l’effetto di BTX-A;
• in gravidanza;
• allergia a uno dei componenti del farmaco, ad esempio, l’albumina e il lattosio a seconda del tipo di tossina presente in commercio.

È opportuno raccogliere una documentazione fotografica prima della procedura ed eseguire un attento esame obiettivo locale con il paziente sia in posizione di riposo che durante l’attività mimica facciale. È importante evidenziare, prima del trattamento, la presenza di eventuali asimmetrie, la posizione del sopracciglio o di tatuaggi, l’eventuale presenza di blefarocalasi o difetti della palpebra inferiore (ad esempio, lassità palpebrale, ectropion) e l’altezza della linea del capillizio. Dovranno essere evidenziate le rughe da trattare facendo contrarre alcuni muscoli target del trattamento. Quindi, si chiederà al paziente di effettuare un’espressione di “concentrazione” durante la quale il paziente potrà contrarre il muscolo procero e i muscoli corrugatori e depressori del sopracciglio, mettendo in evidenza le rughe glabellari; gli si chiederà di eseguire un’espressione di “meraviglia”, così da fargli contrarre il muscolo frontale e rendere visibili le rughe frontali; infine gli si chiederà di sorridere, in modo da evidenziare le rughe perioculari. Durante l’esame obiettivo vengono tracciati, con matita dermografica, i punti in cui verrà inoculato il farmaco, variabili a seconda della condizione clinica di ogni singolo paziente. La neurotossina deve essere iniettata a livello intramuscolare, a una profondità che varia a seconda del muscolo target del trattamento. L’attività biologica, ovvero la potenza della tossina, è espressa in termini di unità (U) di attività, che corrispondono alla mediana della dose letale ottenuta con iniezione intraperitoneale nel topo (IP-DL50) 14. Poiché l’Organizzazione Mondiale della Sanità non ha definito un approccio standard internazionale per la misurazione delle unità di tossina botulinica, non è disponibile una preparazione standard per la determinazione delle unità di tossina, utilizzabile per tutte le specialità medicinali a base di tossina botulinica di tipo A ¹⁵. La tossina botulinica viene diluita con soluzione fisiologica sterile. Secondo la procedura standard ¹⁶ sono previsti 3-5 punti di inoculo per la regione glabellare (Figg. 3-5) e 3 per lato nella regione perioculare del canto esterno.

Le complicanze a breve termine sono eritema, ecchimosi, gonfiore e sensazione di dolore e/o bruciore. Dopo il trattamento è stata descritta la comparsa di cefalea a carattere transitorio. Tra le complicanze relative alla diffusione della tossina, vi è la ptosi della palpebra superiore, causata dall’azione della tossina a livello del muscolo elevatore della palpebra superiore; estremamente rara, invece, è la diplopia causata dalla diffusione del farmaco al livello del muscolo retto laterale. Nel primo caso, in attesa della risoluzione spontanea, è possibile utilizzare un collirio a base di apraclonidina 0,5% – farmaco alfa-adrenergico (simpatico-mimetico) che agisce sul muscolo di Muller, sincinetico del muscolo elevatore della palpebra superiore. Una complicanza, dovuta a errori nell’esecuzione tecnica, è la ptosi del sopracciglio, causata da uno mancato rispetto della simmetria tra i punti d’iniezione, durante il trattamento delle rughe frontali.

Con il termine filler, (dal verbo inglese to fill, riempire) si definisce una sostanza, di varia natura, che può essere iniettata nei tessuti molli al fine di ripristinare i volumi e correggere le rughe, contrastando gli effetti dell’invecchiamento ¹⁷.
Non esiste una classificazione univoca che raggruppi i tanti materiali che si trovano in commercio, per cui, tendenzialmente, vengono utilizzate classificazioni in base alla loro origine, alla sede d’impianto e alla durata d’azione, le quali dipendono anche dalla natura del materiale.

Classificazione in base all’origine
In base alla loro origine distinguiamo:

• filler biologici;
• filler di sintesi.

Filler biologici
I filler biologici sono molecole totalmente naturali che vengono completamente riassorbite attraverso un meccanismo di digestione enzimatica, una disgregazione del prodotto causato da uno stress meccanico (ad esempio, la mimica facciale) e fattori traumatici estrinseci. Vanno incontro a un riassorbimento più o meno rapido.
Prevalentemente, sono rappresentati da:

• acido ialuronico;
• grasso autologo.

Filler sintetici
I filler sintetici, a loro volta, si suddividono in:

• totalmente sintetici, che non vengono riassorbiti e persistono indefinitamente nella sede d’impianto;
• parzialmente sintetici, che sono costituiti da materiali soggetti a un riassorbimento molto lento.

Tra questi, vanno annoverati:

• acido polilattico, che però non deve essere utilizzato con le stesse tecniche di infiltrazione del filler e viene considerato un biostimolante e bioristrutturante ¹⁸;
• acido amminocaproico;
• poliacrilammide;
• alcool polivinilivo;
• silicone liquido;
• PMMA – polimetilmetacrilato;
• 2-H-PMMA – 2-idrossi-polimetilmetacrilato;
• calcio idrossiapatite con metilcellulosa.

Classificazione in base alla sede d’impianto

A seconda della sede d’impianto, vengono invece classificati in:

• filler superficiali: in genere sono filler biologici iniettabili nel derma superficiale e correggono il segno mimico delle rughe;
• filler profondi: vengono impiantati nel derma profondo o nel tessuto sottocutaneo per riempire le depressioni, gli svuotamenti o i solchi veri e propri; la maggior parte sono costituiti da filler sintetici o biologici ad alta densità.

Classificazione in base alla durata d’azione

In base alla durata d’azione, distinguiamo:

• filler riassorbibili a rapido riassorbimento: rappresentano i filler più utilizzati in medicina estetica poiché sono maneggevoli e hanno una durata limitata nel tempo, che può variare da 4 mesi a 1 anno. La temporaneità è legata alla concentrazione del principio attivo, alla struttura chimica e alla tecnica di impianto; essi sono rappresentati principalmente dall’acido ialuronico (HA) (Figg. 6, 7).
• filler riassorbibili a lento assorbimento: sono costituiti da materiali che vanno incontro a riassorbimento più o meno prolungato (1 o 2 anni) e/o hanno la capacità di stimolare la sintesi di nuovo collagene (biostimolanti); ne è un esempio, l’idrossiapatite di calcio.
• filler permanenti: sono costituiti da materiali non riassorbibili che persistono per un tempo indefinito nella sede d’impianto. La tecnica d’infiltrazione è più difficile, richiede esperienza e buona manualità: devono essere iniettati nel derma profondo o nel tessuto sottocutaneo.

Tra i filler permanenti vanno annoverati:

• il silicone liquido, ormai vietato nel nostro paese;
• materiali costituiti da microsfere di polimetilmetacrilato e polimeri reticolati di poliacrilammide o polialchilene veicolati da gel di collagene, acido ialuronico, alcool polivinilico, acqua apirogena ecc. Il gel biologico che li veicola va incontro a degradazione da parte dell’organismo, rilasciando la componente sintetica che si va a inglobare nei tessuti. Nonostante la loro permanenza, in alcuni casi, dopo 1-2 anni, è necessario un ritocco, per ottenere nuovamente una correzione ottimale.

Acido ialuronico (HA)

L’HA è il filler maggiormente usato in medicina estetica. È un polisaccaride normalmente presente nella matrice extracellulare di quasi tutte le specie, compresi batteri e mammiferi. In condizioni fisiologiche normali il catione maggiormente presente nei tessuti è il sodio e, generalmente, l’acido ialuronico è presente nei tessuti, non come acido, ma quale sodio ialuronato. In vivo, tutti i gruppi carbossilici dell’acido glucoronico e della N-acetilglucosamina sono completamente ionizzati, conferendo alla molecola un’elevata polarità e, di conseguenza, un’elevata solubilità in acqua. Grazie a questa sua proprietà l’HA è in grado di complessarsi con moltissime molecole d’acqua, raggiungendo un elevato grado d’idratazione. Nella sua forma naturale, l’HA viene rapidamente degradato e riassorbito a causa dell’azione della ialuronidasi endogena e dei radicali liberi; in passato, questa sua caratteristica ne ha limitato considerevolmente l’utilizzo in tutte quelle applicazioni medico-specialistiche che richiedono un effetto più duraturo. Al fine di aumentare la sua emivita e la sua resistenza ai processi di degradazione nel corpo umano – pur mantenendo invariate la sua biocompatibilità e versatilità di utilizzo –, è stato indispensabile apportare modifiche strutturali alla sua molecola, in modo da poterla utilizzare per diverse applicazioni in campo medico.
In generale, la durata dell’HA utilizzato oggi nei filler può variare da 2-3 a 6 mesi ed è direttamente proporzionale a 3 fattori:

• concentrazione;
• dimensioni delle sue particelle,
• reticolazione, più legami crociati vi sono tra le molecole di HA, più duraturo è il suo effetto correttivo.

Le varie generazioni di filler che si sono susseguite hanno reso possibile l’introduzione di caratteristiche chimico-fisiche sempre nuove della molecola di HA. Quando vennero prodotti, i filler di I generazione variavano per concentrazione e dimensioni delle particelle di HA; con i filler di II generazione venne introdotta la reticolazione, ovvero la presenza di legami crociati tra le molecole di HA; i filler di III generazione introducono un’importante innovazione chimico-strutturale, costituita dalla presenza di un doppio legame crociato, la quale conferisce una maggiore stabilità degradativa, e dona alla molecola capacità idrofiliche e idrofobiche.

Scelta e procedura d’iniezione del filler

La scelta del filler dipende dalle caratteristiche dei tessuti del paziente, dal sito da iniettare, dal tipo di inestetismo che si vuole correggere e dal risultato che si vuole ottenere in accordo con le aspettative del paziente. Durante l’anamnesi, è fondamentale valutare eventuali trattamenti precedenti e reazioni correlate. È controindicato l’utilizzo di filler in sedi dove sia stato precedentemente iniettato silicone.
Prima della procedura d’iniezione del filler è necessario far firmare al paziente il consenso informato ed eseguire fotografie.
Il filler, disponibile in siringhe preriempite, può essere iniettato secondo varie tecniche:

• microponfi;
• lineare;
• di tunnelizzazione;
• a incrocio;
• a ventaglio;
• tecniche miste.

L’infiltrazione può avvenire con ago o cannula smussa, la scelta dipende dalla zona che si vuole trattare (è preferibile la cannula in alcune zone dove c’è più rischio di pungere un vaso), dall’obiettivo che ci si prefigge e dall’esperienza dell’operatore.

Complicanze

Purtroppo la pratica d’iniezione del filler non è scevra da complicanze, ne esistono di varie tipologie che possono sovrapporsi tra loro e comparire anche in caso di operatore esperto e professionista. Di seguito, vengono presentate le possibili differenti classificazioni.

Classificazione in base alla severità
Le complicate legate alla severità si articolano in:

• reazioni avverse lievi e transitorie (minori), sono le più comuni;
• eventi avversi gravi (maggiori), sono molto più rari e comportano deficit funzionali ed estetici duraturi o permanenti.

Classificazione in base ai tempi d’insorgenza
Le complicate legate ai tempi d’insorgenza si articolano in:

• precoci;
• tardive;
• ritardate.

Tempi d’insorgenza precoci
Le complicanze precoci compaiono entro 14 giorni e, in genere, sono minori e tipiche di tutte le sostanze, sia biologiche che sintetiche. Tra le complicanze precoci vanno annoverate:

• eritema;
• edema;
• ecchimosi/ematomi;
• bolle superficiali;
• discromie;
• irregolarità;
• disestesie;
• noduli e infezioni precoci;
• complicanze vascolari precoci;
• reazioni allergiche: la maggior parte dei filler a base di HA presenti in commercio non richiede l’esecuzione di test allergici; nonostante ciò, sono state descritte reazioni d’ipersensibilità o allergiche nei confronti di alcuni filler o dei loro eccipienti. Allo scopo di evitare tali complicanze, nei casi in cui il paziente riferisca allergia nota a un particolare eccipiente è controindicato l’uso del filler, mentre nei casi dubbi è necessario un test intradermico preliminare.

Tempi d’insorgenza tardive
Le complicanze tardive fanno la loro comparsa tra 14 giorni e 1 anno, e in genere si tratta di complicanze maggiori, quasi esclusivamente riferite all’uso di filler sintetici. Tra le complicanze tardive ricordiamo:

• la fibroplasia: l’azione stimolatrice del filler sui fibroblasti favorisce la produzione di collagene ed elastina, causando la formazione di tessuto fibroso;
• reazioni simil-rosacea;
• le complicanze vascolari;
• le infezioni tardive;
• migrazione del materiale;
• la necrosi tissutale;
• celluliti;
• panniculiti: legate a materiali non riassorbibili iniettati per il body-contouring;
• noduli tardivi;
• granulomi;
• reazioni infiammatorie tardive;
• ulcerazione.

Tempi d’insorgenza ritardate
Le complicanze ritardate insorgono dopo più di 1 anno. Tra di esse vanno elencate le cicatrici ipertrofiche e tutte le complicanze dovute all’inoculo di filler permanenti, alcune delle quali già annoverate tra le tardive, quali:

• reazioni infiammatorie e infezioni ritardate;
• migrazione;
• infiltrazione dei tessuti;
• occlusione del drenaggio linfatico e dei vasi,
• ulcerazione e necrosi tissutale;
• granulomi;
• siliconomi.

Alla luce di quanto riportato, appare ancor più doveroso che il professionista, autorizzato ed esperto nell’esecuzione dell’iniezione di filler, sia in grado di gestire le eventuali complicanze a esse legate ²⁰.